Modèles à utiliser
Chaque enquête laisse des documents prêts à l'emploi : contrats, lettres, courriels, check-lists. Ils sont réunis ici, et la bibliothèque grandit à chaque dossier.
Laissez vos coordonnées pour télécharger ou remplir les modèles — c'est gratuit, une seule fois.
Check-list des premières décisions
À utiliser pendant les premiers appels, puis avant de valider les obsèques.
Prise en charge de [nom de l’animal]
- Espèce : [espèce]
- Identification : [numéro]
- Décès : [date et heure connue ou estimée]
- Interlocuteur : [nom, établissement, téléphone]
Organiser l’attente
- [ ] Demander les consignes adaptées à la température et à la situation sanitaire.
- [ ] Confirmer le lieu et l’heure de prise en charge : [lieu, date, heure].
- [ ] Vérifier transport, conservation au froid et frais éventuels : [réponses].
- [ ] Pour un chien, chat ou furet remis au vétérinaire en vue de crémation, organiser la remise dans les meilleurs délais, au plus tard sous 48 heures.
Avant de choisir
- [ ] Décider si la restitution des cendres est souhaitée.
- [ ] Confirmer la possibilité de recueillement ou de présence.
- [ ] Vérifier le prix total, les options et les conditions de modification.
- [ ] Pour le jardin, consulter le règlement sanitaire départemental et interroger la mairie.
- [ ] Pour un cimetière, vérifier admission, place et coût complet.
Déclaration I-Cad
- [ ] Retrouver la carte d’identification du chien, chat ou furet.
- [ ] Utiliser le numéro et le mot de passe dans l’espace Détenteur ou Filalapat.
- [ ] Effectuer la déclaration du décès.
Convention de crémation à compléter avec le professionnel
Une trame à proposer au professionnel et à faire accepter par les deux parties, sans la présenter comme le contrat officiel d’Esthima.
Convention de crémation animale
Entre [nom et adresse du prestataire], représenté par [nom], et [nom, adresse et coordonnées du client].
Article 1 — Animal concerné
Nom : [nom]. Espèce : [espèce]. Numéro d’identification : [numéro ou situation à préciser]. Décès : [date]. Référence de commande : [référence].
Article 2 — Prestation convenue
Formule : [nom]. Nature : [collective ou modalités exactes]. Animal seul dans la cellule : [oui/non]. Présence éventuelle d’autres animaux et séparation : [description]. Restitution des cendres : [oui/non]. Destination en l’absence de restitution : [lieu et modalités].
Article 3 — Prise en charge et hommage
Remise du corps : [lieu, date, heure]. Conservation et transport : [organisation et responsable]. Recueillement et présence : [prestations retenues, lieu, rendez-vous ou absence de cérémonie].
Article 4 — Identification et restitution
Procédé de suivi : [description]. Contenant inclus : [description]. Certificat remis : [nature]. Délai de restitution et point de départ : [délai et événement]. Lieu et modalités de remise : [précisions].
Article 5 — Prix et paiement
Prise en charge : [montant]. Conservation : [montant]. Transport : [montant]. Crémation : [montant]. Cérémonie : [montant]. Options : [détail et montant]. Total toutes taxes comprises : [montant]. Frais facturés séparément et bénéficiaire : [détail ou aucun]. Échéances et frais de paiement fractionné : [conditions ou sans objet].
Article 6 — Modification et réclamation
Conditions de modification, annulation et éventuelle rétractation : [conditions applicables]. Contact de suivi et de réclamation : [coordonnées]. Procédure en cas de retard ou d’incident : [modalités].
Fait à [lieu], le [date], en un exemplaire pour chaque partie.
Signature du client : [signature]
Signature du prestataire : [signature]
Demande de coût complet pour une inhumation
À adresser au cimetière animalier et à l’entreprise funéraire, chacun pour les prestations qui le concernent.
Objet : Inhumation de [nom de l’animal] — disponibilités, conditions et coût complet
Madame, Monsieur,
Je souhaite organiser l’inhumation de mon animal [espèce, nom, gabarit], décédé le [date], actuellement pris en charge à [lieu].
Merci de préciser, pour les prestations relevant de votre établissement :
- l’admission et la disponibilité d’une place ;
- les étapes, délais et documents nécessaires ;
- la superficie adaptée et les durées proposées ;
- les tarifs de concession et la taxe d’inhumation ;
- le coût du transport, de la préparation, du cercueil et de l’inhumation ;
- les options, notamment le monument, séparées des autres frais ;
- l’entretien, les conditions de renouvellement et le devenir des restes à l’échéance ou en cas de fermeture.
Mon budget envisagé est de [montant] et mes souhaits sont [description]. Merci d’indiquer le total toutes taxes comprises, les dépenses à régler à un autre intervenant et la durée de validité de votre proposition.
Cette demande ne vaut pas commande.
Cordialement,
[nom]
[téléphone]
Demande de modification ou réclamation
À envoyer rapidement pour demander un changement ou signaler un écart entre l’engagement et la prestation.
Objet : Convention [référence] — [demande de modification ou réclamation]
Madame, Monsieur,
Je vous contacte au sujet de [nom, espèce et numéro d’identification de l’animal], confié à [établissement] le [date], pour la formule [nom].
La convention prévoit [engagement concerné]. Ma demande porte sur [modification souhaitée ou difficulté constatée], dans les circonstances suivantes : [faits et dates].
Merci de confirmer l’état d’avancement de la prestation, notamment la date de prise en charge au crématorium et, si elle a eu lieu, celle de la crémation.
Si ma demande concerne une modification, merci de préciser immédiatement si elle reste possible, si l’exécution peut être suspendue et à quelles conditions. Si elle concerne un défaut de prestation ou un retard, merci d’en expliquer la cause et de proposer une solution avec son calendrier.
Je souhaite une réponse écrite avant le [date souhaitée]. À défaut de résolution, merci de m’indiquer votre procédure de réclamation et l’interlocuteur compétent.
Pièces jointes : [convention, confirmations et autres pièces utiles].
Cordialement,
[nom]
[coordonnées]
Fiche de suivi des besoins du chien senior
Une page à placer près du couchage avec des lignes pour les sorties et accidents, des cases urine/selles, sommeil/éveil, aspect, efforts, mobilité, soif, médicaments, nettoyage cutané et signes d’alerte.
Fiche de suivi des besoins du chien senior
Chien : [nom du chien]
Date : [date]
Propriétaire : [nom]
Téléphone : [numéro de téléphone]
Coordonnées du vétérinaire
Clinique vétérinaire : [nom de la clinique]
Vétérinaire : [nom du vétérinaire]
Téléphone : [numéro de téléphone]
Service d’urgence : [nom et numéro du service d’urgence]
Appeler sans attendre le vétérinaire ou un service d’urgence si le chien :
- fait des efforts répétés pour uriner sans rien produire ;
- n’émet que quelques gouttes malgré des essais répétés ;
- paraît très douloureux ou abattu ;
- présente une faiblesse brutale, notamment des pattes arrière.
Ne pas attendre le lendemain et ne pas appuyer sur le ventre pour tenter de vider la vessie.
Légende
- U : urine
- S : selles
- U + S : urine et selles
- Cocher les cases et noter uniquement ce qui a été observé.
Sorties et éliminations observées
| Heure | Sortie proposée | Urine vue dehors | Selles vues dehors | Efforts ou difficulté | Remarques |
|---|---|---|---|---|---|
| [heure] | - [ ] Oui - [ ] Non | - [ ] Oui - [ ] Non | - [ ] Oui - [ ] Non | [efforts, petites quantités, difficulté à se placer ou aucune] | [remarques] |
| [heure] | - [ ] Oui - [ ] Non | - [ ] Oui - [ ] Non | - [ ] Oui - [ ] Non | [efforts, petites quantités, difficulté à se placer ou aucune] | [remarques] |
| [heure] | - [ ] Oui - [ ] Non | - [ ] Oui - [ ] Non | - [ ] Oui - [ ] Non | [efforts, petites quantités, difficulté à se placer ou aucune] | [remarques] |
| [heure] | - [ ] Oui - [ ] Non | - [ ] Oui - [ ] Non | - [ ] Oui - [ ] Non | [efforts, petites quantités, difficulté à se placer ou aucune] | [remarques] |
| [heure] | - [ ] Oui - [ ] Non | - [ ] Oui - [ ] Non | - [ ] Oui - [ ] Non | [efforts, petites quantités, difficulté à se placer ou aucune] | [remarques] |
Accidents, fuites ou couchage souillé
| Heure | Lieu | Émission observée | Sommeil ou éveil | Type | Quantité et aspect | Réaction / contexte |
|---|---|---|---|---|---|---|
| [heure] | [panier, sol, autre] | - [ ] Oui - [ ] Non | - [ ] Sommeil - [ ] Repos - [ ] Éveil | - [ ] U - [ ] S - [ ] U + S | [gouttes, zone mouillée, selles formées, molles ou liquides] | [couché, en se levant, en marchant, a demandé à sortir, n’a pas semblé remarquer] |
| [heure] | [panier, sol, autre] | - [ ] Oui - [ ] Non | - [ ] Sommeil - [ ] Repos - [ ] Éveil | - [ ] U - [ ] S - [ ] U + S | [gouttes, zone mouillée, selles formées, molles ou liquides] | [couché, en se levant, en marchant, a demandé à sortir, n’a pas semblé remarquer] |
| [heure] | [panier, sol, autre] | - [ ] Oui - [ ] Non | - [ ] Sommeil - [ ] Repos - [ ] Éveil | - [ ] U - [ ] S - [ ] U + S | [gouttes, zone mouillée, selles formées, molles ou liquides] | [couché, en se levant, en marchant, a demandé à sortir, n’a pas semblé remarquer] |
Observations associées
- Urines :
- [ ] Gouttes en marchant
- [ ] Gouttes après avoir uriné
- [ ] Efforts répétés
- [ ] Petites quantités
- [ ] Aucune urine observée malgré les efforts
- [ ] Autre : [observation]
- Selles et région anale :
- [ ] Sang visible dans les selles
- [ ] Mucus visible dans les selles
- [ ] Rougeur près de l’anus
- [ ] Écoulement près de l’anus
- [ ] Léchage inhabituel
- [ ] Changement du port de la queue
- [ ] Autre : [observation]
- Mobilité et confort :
- [ ] Difficulté à se lever
- [ ] Glissade
- [ ] Hésitation devant une marche ou un obstacle
- [ ] Arrêt avant d’atteindre la porte
- [ ] Difficulté à marcher
- [ ] Semble douloureux
- [ ] Faiblesse brutale
- [ ] Autre : [observation]
- Soif, appétit et comportement :
- Soif : - [ ] Habituelle - [ ] Augmentée - [ ] Diminuée - [ ] Non observée
- Appétit : - [ ] Habituel - [ ] Diminué - [ ] Refuse de manger - [ ] Non observé
- Sommeil : [observation]
- Désorientation, anxiété, vocalisations, interactions ou activité : [observation]
Médicaments et compléments
| Produit | Dose | Heure donnée | Modification récente | Observation |
|---|---|---|---|---|
| [nom du produit] | [dose] | [heure] | [oui/non et détail] | [observation] |
| [nom du produit] | [dose] | [heure] | [oui/non et détail] | [observation] |
Ne pas arrêter ou modifier un traitement sans l’avis du vétérinaire.
Nettoyage et peau
- [ ] Couchage souillé retiré ou changé à [heure]
- [ ] Peau nettoyée doucement
- [ ] Peau séchée en tamponnant
- [ ] Plis, intérieur des cuisses et dessous de la queue vérifiés
- [ ] Protection portée sur le chien changée si souillée
- [ ] Rougeur, lésion ou zone douloureuse constatée : [oui/non et observation]
- [ ] Poils de l’arrière-train souillés ou à entretenir : [oui/non et observation]
Notes à transmettre au vétérinaire
Date des premiers accidents : [date]
Fréquence observée : [fréquence]
Vidéo disponible du lever, de la démarche ou de la posture pour uriner : - [ ] Oui - [ ] Non
Échantillon demandé par la clinique : - [ ] Urine - [ ] Selles - [ ] Aucun - [ ] À confirmer
Consignes données par la clinique pour le recueil et la conservation : [consignes]
Autres observations :
[notes]
Rendez-vous vétérinaire prévu le : [date et heure]
Point de suivi prévu le : [date et heure]
Journal d’appétit du chat sur 7 jours
Un tableau quotidien pour consigner les grammes de croquettes servis et restants, les portions de pâtée, les friandises, les horaires, le poids, la consommation d’eau observée, la litière, les vomissements, les selles, l’activité et les médicaments.
Journal d’appétit du chat sur 7 jours
Chat : [nom du chat]
Âge : [âge]
Date de début du relevé : [date]
Date approximative du début du changement d’appétit ou des demandes : [date ou période]
Personnes du foyer participant au relevé : [personne 1], [personne 2], [personne 3], [personne 4]
Ce journal aide à objectiver la consommation, les horaires et les signes associés. Il ne remplace pas une consultation vétérinaire.
Contactez rapidement le vétérinaire si le chat maigrit, boit davantage ou urine davantage. Appelez sans attendre en cas d’abattement marqué, grande faiblesse, effondrement ou vomissements répétés, notamment avec une dégradation de l’état général. Ne retardez pas une consultation pour terminer ce relevé.
Références exactes des aliments à remettre au vétérinaire
| Aliment | Marque et référence exacte | Type | Valeur énergétique indiquée sur l’emballage | Photo de l’emballage prise | Changement récent de recette ou d’aliment ? |
|---|---|---|---|---|---|
| Croquettes | [marque et référence] | Croquettes | [kcal pour 100 g, kg ou portion] | [oui / non] | [non / oui : préciser] |
| Pâtée / aliment humide | [marque et référence] | Pâtée | [kcal pour 100 g, sachet ou portion] | [oui / non] | [non / oui : préciser] |
| Friandises | [marque et référence] | Friandises | [kcal pour 100 g ou portion] | [oui / non] | [non / oui : préciser] |
| Aliment utilisé pour un médicament | [marque et référence] | [type] | [kcal pour 100 g ou portion] | [oui / non] | [non / oui : préciser] |
| Autre aliment | [marque et référence] | [type] | [kcal pour 100 g ou portion] | [oui / non] | [non / oui : préciser] |
Consignes de relevé
- Peser séparément tout ce qui est servi : croquettes, pâtée, friandises, morceaux de table et aliments utilisés pour administrer un médicament.
- Pour chaque repas, noter les restes retirés : quantité consommée estimée = quantité servie − restes.
- Peser les restes de pâtée au moment de leur retrait ; ne pas laisser un aliment humide dehors uniquement pour faciliter le relevé.
- Cocher la colonne correspondant à la personne qui a distribué ou vérifié le repas afin d’éviter les doubles distributions.
- Si plusieurs animaux vivent au foyer, préciser si le chat a mangé seul et si l’attribution des restes est certaine.
- Si le chat sort, toute prise alimentaire possible mais non mesurable — proies, gamelle d’un voisin ou autre — doit être indiquée comme une incertitude, et non comptée comme zéro.
- Ne restreignez jamais l’accès à l’eau.
- N’arrêtez aucun médicament de vous-même.
Jour 1 — [date]
Repas et distributions
| Heure | Aliment / référence | Quantité servie | Restes retirés | Quantité consommée estimée | Lieu ou mode de distribution | Chat seul / attribution certaine ? | [personne 1] | [personne 2] | [personne 3] | [personne 4] | Observations |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| [heure] | [aliment] | [g ou portion] | [g ou portion] | [g ou portion] | [gamelle / puzzle / distributeur / autre] | [oui / non / incertain] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [observation] |
| [heure] | [aliment] | [g ou portion] | [g ou portion] | [g ou portion] | [gamelle / puzzle / distributeur / autre] | [oui / non / incertain] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [observation] |
| [heure] | [aliment] | [g ou portion] | [g ou portion] | [g ou portion] | [gamelle / puzzle / distributeur / autre] | [oui / non / incertain] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [observation] |
| [heure] | [aliment] | [g ou portion] | [g ou portion] | [g ou portion] | [gamelle / puzzle / distributeur / autre] | [oui / non / incertain] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [observation] |
| [heure] | [aliment] | [g ou portion] | [g ou portion] | [gamelle / puzzle / distributeur / autre] | [oui / non / incertain] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [observation] |
Synthèse du jour
| Élément observé | Relevé |
|---|---|
| Total de croquettes servies | [g] |
| Total de croquettes restantes | [g] |
| Total de croquettes consommées estimées | [g] |
| Total de pâtée servie | [g ou portions] |
| Total de pâtée restante | [g ou portions] |
| Total de pâtée consommée estimée | [g ou portions] |
| Friandises, morceaux de table et aliments avec médicaments | [nature, quantité et heure] |
| Calories totales estimées, si les informations d’étiquette sont disponibles | [kcal] |
| Demandes de nourriture : heures et contexte | [heure, comportement et contexte] |
| Poids | [poids ou non mesuré] |
| Conditions de la pesée | [balance, heure, avant/après repas] |
| Eau proposée sur 24 h | [ml ou non mesuré] |
| Eau restante sur 24 h | [ml ou non mesuré] |
| Eau ajoutée en cours de journée | [ml] |
| Autres sources d’eau, renversements ou incertitudes | [précisions] |
| Litière : amas d’urine, taille ou fréquence | [observations] |
| Attribution certaine avec plusieurs chats ? | [oui / non / incertain] |
| Vomissements | [aucun / nombre, heure et aspect] |
| Selles | [fréquence, consistance, diarrhée ou autre changement] |
| Activité, agitation, faiblesse, comportement et pelage | [observations] |
| Médicaments ou compléments administrés | [nom, dose, heure] |
| Accès à l’extérieur ou prises alimentaires possibles non mesurables | [observations] |
Jour 2 — [date]
Repas et distributions
| Heure | Aliment / référence | Quantité servie | Restes retirés | Quantité consommée estimée | Lieu ou mode de distribution | Chat seul / attribution certaine ? | [personne 1] | [personne 2] | [personne 3] | [personne 4] | Observations |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| [heure] | [aliment] | [g ou portion] | [g ou portion] | [g ou portion] | [lieu ou mode] | [oui / non / incertain] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [observation] |
| [heure] | [aliment] | [g ou portion] | [g ou portion] | [g ou portion] | [lieu ou mode] | [oui / non / incertain] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [observation] |
| [heure] | [aliment] | [g ou portion] | [g ou portion] | [g ou portion] | [lieu ou mode] | [oui / non / incertain] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [observation] |
| [heure] | [aliment] | [g ou portion] | [g ou portion] | [g ou portion] | [lieu ou mode] | [oui / non / incertain] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [observation] |
Synthèse du jour
| Élément observé | Relevé |
|---|---|
| Croquettes servies / restantes / consommées estimées | [g] / [g] / [g] |
| Pâtée servie / restante / consommée estimée | [g ou portions] / [g ou portions] / [g ou portions] |
| Friandises et autres aliments | [nature, quantité et heure] |
| Calories totales estimées | [kcal ou non calculé] |
| Demandes de nourriture : heures et contexte | [observations] |
| Poids et conditions de pesée | [poids et conditions] |
| Eau : proposée / restante / ajoutée | [ml] / [ml] / [ml] |
| Litière | [observations] |
| Vomissements | [observations] |
| Selles | [observations] |
| Activité, comportement, pelage et état général | [observations] |
| Médicaments ou compléments | [nom, dose et heure] |
| Incertitudes alimentaires ou accès à l’extérieur | [observations] |
Jour 3 — [date]
Repas et distributions
| Heure | Aliment / référence | Quantité servie | Restes retirés | Quantité consommée estimée | Lieu ou mode de distribution | Chat seul / attribution certaine ? | [personne 1] | [personne 2] | [personne 3] | [personne 4] | Observations |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| [heure] | [aliment] | [g ou portion] | [g ou portion] | [g ou portion] | [lieu ou mode] | [oui / non / incertain] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [observation] |
| [heure] | [aliment] | [g ou portion] | [g ou portion] | [g ou portion] | [lieu ou mode] | [oui / non / incertain] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [observation] |
| [heure] | [aliment] | [g ou portion] | [g ou portion] | [g ou portion] | [lieu ou mode] | [oui / non / incertain] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [observation] |
| [heure] | [aliment] | [g ou portion] | [g ou portion] | [g ou portion] | [lieu ou mode] | [oui / non / incertain] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [observation] |
Synthèse du jour
| Élément observé | Relevé |
|---|---|
| Croquettes servies / restantes / consommées estimées | [g] / [g] / [g] |
| Pâtée servie / restante / consommée estimée | [g ou portions] / [g ou portions] / [g ou portions] |
| Friandises et autres aliments | [nature, quantité et heure] |
| Calories totales estimées | [kcal ou non calculé] |
| Demandes de nourriture : heures et contexte | [observations] |
| Poids et conditions de pesée | [poids et conditions] |
| Eau : proposée / restante / ajoutée | [ml] / [ml] / [ml] |
| Litière | [observations] |
| Vomissements | [observations] |
| Selles | [observations] |
| Activité, comportement, pelage et état général | [observations] |
| Médicaments ou compléments | [nom, dose et heure] |
| Incertitudes alimentaires ou accès à l’extérieur | [observations] |
Jour 4 — [date]
Repas et distributions
| Heure | Aliment / référence | Quantité servie | Restes retirés | Quantité consommée estimée | Lieu ou mode de distribution | Chat seul / attribution certaine ? | [personne 1] | [personne 2] | [personne 3] | [personne 4] | Observations |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| [heure] | [aliment] | [g ou portion] | [g ou portion] | [g ou portion] | [lieu ou mode] | [oui / non / incertain] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [observation] |
| [heure] | [aliment] | [g ou portion] | [g ou portion] | [g ou portion] | [lieu ou mode] | [oui / non / incertain] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [observation] |
| [heure] | [aliment] | [g ou portion] | [g ou portion] | [g ou portion] | [lieu ou mode] | [oui / non / incertain] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [observation] |
| [heure] | [aliment] | [g ou portion] | [g ou portion] | [g ou portion] | [lieu ou mode] | [oui / non / incertain] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [observation] |
Synthèse du jour
| Élément observé | Relevé |
|---|---|
| Croquettes servies / restantes / consommées estimées | [g] / [g] / [g] |
| Pâtée servie / restante / consommée estimée | [g ou portions] / [g ou portions] / [g ou portions] |
| Friandises et autres aliments | [nature, quantité et heure] |
| Calories totales estimées | [kcal ou non calculé] |
| Demandes de nourriture : heures et contexte | [observations] |
| Poids et conditions de pesée | [poids et conditions] |
| Eau : proposée / restante / ajoutée | [ml] / [ml] / [ml] |
| Litière | [observations] |
| Vomissements | [observations] |
| Selles | [observations] |
| Activité, comportement, pelage et état général | [observations] |
| Médicaments ou compléments | [nom, dose et heure] |
| Incertitudes alimentaires ou accès à l’extérieur | [observations] |
Jour 5 — [date]
Repas et distributions
| Heure | Aliment / référence | Quantité servie | Restes retirés | Quantité consommée estimée | Lieu ou mode de distribution | Chat seul / attribution certaine ? | [personne 1] | [personne 2] | [personne 3] | [personne 4] | Observations |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| [heure] | [aliment] | [g ou portion] | [g ou portion] | [g ou portion] | [lieu ou mode] | [oui / non / incertain] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [observation] |
| [heure] | [aliment] | [g ou portion] | [g ou portion] | [g ou portion] | [lieu ou mode] | [oui / non / incertain] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [observation] |
| [heure] | [aliment] | [g ou portion] | [g ou portion] | [g ou portion] | [lieu ou mode] | [oui / non / incertain] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [observation] |
| [heure] | [aliment] | [g ou portion] | [g ou portion] | [g ou portion] | [lieu ou mode] | [oui / non / incertain] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [observation] |
Synthèse du jour
| Élément observé | Relevé |
|---|---|
| Croquettes servies / restantes / consommées estimées | [g] / [g] / [g] |
| Pâtée servie / restante / consommée estimée | [g ou portions] / [g ou portions] / [g ou portions] |
| Friandises et autres aliments | [nature, quantité et heure] |
| Calories totales estimées | [kcal ou non calculé] |
| Demandes de nourriture : heures et contexte | [observations] |
| Poids et conditions de pesée | [poids et conditions] |
| Eau : proposée / restante / ajoutée | [ml] / [ml] / [ml] |
| Litière | [observations] |
| Vomissements | [observations] |
| Selles | [observations] |
| Activité, comportement, pelage et état général | [observations] |
| Médicaments ou compléments | [nom, dose et heure] |
| Incertitudes alimentaires ou accès à l’extérieur | [observations] |
Jour 6 — [date]
Repas et distributions
| Heure | Aliment / référence | Quantité servie | Restes retirés | Quantité consommée estimée | Lieu ou mode de distribution | Chat seul / attribution certaine ? | [personne 1] | [personne 2] | [personne 3] | [personne 4] | Observations |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| [heure] | [aliment] | [g ou portion] | [g ou portion] | [g ou portion] | [lieu ou mode] | [oui / non / incertain] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [observation] |
| [heure] | [aliment] | [g ou portion] | [g ou portion] | [g ou portion] | [lieu ou mode] | [oui / non / incertain] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [observation] |
| [heure] | [aliment] | [g ou portion] | [g ou portion] | [g ou portion] | [lieu ou mode] | [oui / non / incertain] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [observation] |
| [heure] | [aliment] | [g ou portion] | [g ou portion] | [g ou portion] | [lieu ou mode] | [oui / non / incertain] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [observation] |
Synthèse du jour
| Élément observé | Relevé |
|---|---|
| Croquettes servies / restantes / consommées estimées | [g] / [g] / [g] |
| Pâtée servie / restante / consommée estimée | [g ou portions] / [g ou portions] / [g ou portions] |
| Friandises et autres aliments | [nature, quantité et heure] |
| Calories totales estimées | [kcal ou non calculé] |
| Demandes de nourriture : heures et contexte | [observations] |
| Poids et conditions de pesée | [poids et conditions] |
| Eau : proposée / restante / ajoutée | [ml] / [ml] / [ml] |
| Litière | [observations] |
| Vomissements | [observations] |
| Selles | [observations] |
| Activité, comportement, pelage et état général | [observations] |
| Médicaments ou compléments | [nom, dose et heure] |
| Incertitudes alimentaires ou accès à l’extérieur | [observations] |
Jour 7 — [date]
Repas et distributions
| Heure | Aliment / référence | Quantité servie | Restes retirés | Quantité consommée estimée | Lieu ou mode de distribution | Chat seul / attribution certaine ? | [personne 1] | [personne 2] | [personne 3] | [personne 4] | Observations |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| [heure] | [aliment] | [g ou portion] | [g ou portion] | [g ou portion] | [lieu ou mode] | [oui / non / incertain] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [observation] |
| [heure] | [aliment] | [g ou portion] | [g ou portion] | [g ou portion] | [lieu ou mode] | [oui / non / incertain] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [observation] |
| [heure] | [aliment] | [g ou portion] | [g ou portion] | [g ou portion] | [lieu ou mode] | [oui / non / incertain] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [observation] |
| [heure] | [aliment] | [g ou portion] | [g ou portion] | [g ou portion] | [lieu ou mode] | [oui / non / incertain] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [distribution / vérification / —] | [observation] |
Synthèse du jour
| Élément observé | Relevé |
|---|---|
| Croquettes servies / restantes / consommées estimées | [g] / [g] / [g] |
| Pâtée servie / restante / consommée estimée | [g ou portions] / [g ou portions] / [g ou portions] |
| Friandises et autres aliments | [nature, quantité et heure] |
| Calories totales estimées | [kcal ou non calculé] |
| Demandes de nourriture : heures et contexte | [observations] |
| Poids et conditions de pesée | [poids et conditions] |
| Eau : proposée / restante / ajoutée | [ml] / [ml] / [ml] |
| Litière | [observations] |
| Vomissements | [observations] |
| Selles | [observations] |
| Activité, comportement, pelage et état général | [observations] |
| Médicaments ou compléments | [nom, dose et heure] |
| Incertitudes alimentaires ou accès à l’extérieur | [observations] |
Synthèse à remettre au vétérinaire
Date du rendez-vous : [date]
Clinique ou vétérinaire : [nom]
Motif principal : [augmentation des demandes / augmentation mesurée de consommation / perte de poids / soif ou urines accrues / autre]
| Point à transmettre | Information |
|---|---|
| Date approximative du début du changement | [date ou période] |
| Changement observé par le foyer | [description] |
| La consommation mesurée semble-t-elle différente de l’habitude ? | [oui / non / incertain, avec précisions] |
| Poids au début du relevé | [poids] |
| Poids à la fin du relevé | [poids] |
| Anciennes pesées vétérinaires disponibles | [dates et poids] |
| Évolution de la silhouette | [côtes, colonne, hanches, silhouette de dessus et de profil] |
| Soif observée | [inchangée / augmentée / incertaine, avec précisions] |
| Urines observées | [inchangées / augmentées / incertaines, avec précisions] |
| Vomissements ou diarrhée | [aucun / description, fréquence et dates] |
| Activité, agitation, faiblesse ou comportement inhabituel | [observations] |
| État du pelage | [observations] |
| Médicaments et compléments en cours ou récemment modifiés | [nom, dose, date de début ou modification] |
| Accès à l’extérieur ou alimentation non mesurable possible | [observations] |
| Présence d’autres animaux et modalités de repas séparés | [observations] |
| Photos jointes | [emballages / silhouette de dessus / silhouette de profil / autre] |
Vérification avant le rendez-vous
- [ ] Les photos ou références exactes des aliments sont jointes.
- [ ] Les valeurs énergétiques indiquées sur les emballages sont notées lorsque disponibles.
- [ ] Les quantités servies, les restes et les friandises ont été relevés.
- [ ] Les médicaments et compléments sont listés avec leurs dates de modification.
- [ ] Les éventuelles prises alimentaires inconnues sont signalées comme incertitudes.
- [ ] Les anciennes pesées vétérinaires disponibles sont ajoutées.
- [ ] Les photos de silhouette, si réalisées, sont jointes.
- [ ] Les signes justifiant une consultation rapide ou immédiate ont été signalés à la clinique.
D’où vient l’odeur de mon chien ?
Une page avec silhouette du chien et cases par zone — peau, plis, oreilles, bouche, arrière-train, pattes — complétée par la date, les signes associés, l’état général et l’évolution après séchage ou bain.
D’où vient l’odeur de mon chien ?
Fiche d’observation à compléter avant de contacter le vétérinaire
Date : [date]
Heure de l’observation : [heure]
Nom du chien : [nom du chien]
Âge : [âge]
Race ou type : [race ou type]
Personne qui complète la fiche : [nom]
Téléphone : [numéro de téléphone]
Cette fiche aide à décrire une odeur inhabituelle et les signes associés. Elle ne permet pas de poser un diagnostic. N’introduisez aucun objet dans les oreilles ou un autre orifice, ne pressez pas une grosseur et ne tentez pas de vider les sacs anaux.
Avant l’examen
- [ ] Mon chien est calme et se laisse toucher.
- [ ] L’endroit est suffisamment éclairé.
- [ ] Je peux observer sans forcer de manipulation.
- [ ] Mon chien se raidit, se détourne, gémit ou grogne : j’arrête l’examen.
- [ ] Mon chien semble douloureux ou risque de mordre : je n’insiste pas.
Localisation de l’odeur
Silhouette repère
```text
TÊTE
┌─────────────┐
│ oreilles │
│ bouche │
└──────┬──────┘
│
peau / pelage / plis
┌──────────┐
patte │ │ patte
avant │ corps │ avant
└────┬─────┘
│
arrière-train
│
patte arrière patte arrière
```
Cochez une ou plusieurs zones :
- [ ] Peau et pelage : odeur diffuse sur le corps.
- [ ] Peau et pelage : odeur localisée à l’endroit suivant : [zone précise].
- [ ] Plis cutanés : [emplacement des plis concernés].
- [ ] Oreille droite.
- [ ] Oreille gauche.
- [ ] Les deux oreilles.
- [ ] Bouche ou haleine.
- [ ] Arrière-train / autour de l’anus.
- [ ] Patte avant droite.
- [ ] Patte avant gauche.
- [ ] Patte arrière droite.
- [ ] Patte arrière gauche.
- [ ] Entre les doigts : [patte ou pattes concernées].
- [ ] Autre zone : [zone].
- [ ] Je ne parviens pas à localiser l’odeur.
Description de l’odeur, sans chercher à l’identifier : [description].
Observation de la peau, du pelage et des plis
Zone observée : [zone].
- [ ] Pelage inhabituellement gras.
- [ ] Humidité persistante.
- [ ] Rougeur.
- [ ] Pellicules ou squames.
- [ ] Croûtes.
- [ ] Petits boutons ou pustules visibles.
- [ ] Plaque rouge.
- [ ] Plaque humide.
- [ ] Plaque douloureuse.
- [ ] Peau épaissie.
- [ ] Perte de poils.
- [ ] Démangeaisons.
- [ ] Léchage répété.
- [ ] Sensibilité au toucher.
- [ ] Aucune lésion visible.
- [ ] Je n’ai pas pu observer cette zone sans forcer.
Précisions : [description].
Observation des oreilles
Oreille concernée :
- [ ] Droite.
- [ ] Gauche.
- [ ] Les deux.
Signes observés à l’entrée de l’oreille seulement :
- [ ] Odeur marquée.
- [ ] Secouements de tête.
- [ ] Grattage de l’oreille.
- [ ] Rougeur visible.
- [ ] Gonflement visible.
- [ ] Écoulement visible.
- [ ] Douleur ou évitement au toucher.
- [ ] Tête penchée.
- [ ] Perte d’équilibre.
- [ ] Aucun de ces signes observé.
- [ ] Je n’ai pas pu regarder sans forcer.
Aspect de l’écoulement, s’il est visible : [description].
Depuis quand ces signes sont-ils présents ? [date ou durée].
Observation de la bouche
- [ ] Haleine forte ou persistante.
- [ ] Gencives rouges.
- [ ] Gencives saignantes.
- [ ] Dépôts visibles sur les dents.
- [ ] Salivation inhabituelle.
- [ ] Douleur ou évitement lorsque la bouche est approchée.
- [ ] Difficulté à mâcher.
- [ ] Le chien laisse tomber ses croquettes ou sa nourriture.
- [ ] Baisse d’appétit.
- [ ] Refus de s’alimenter.
- [ ] Vomissements.
- [ ] Soif inhabituelle ou nettement augmentée.
- [ ] Aucun de ces signes observé.
- [ ] Je n’ai pas pu regarder sans forcer.
Précisions : [description].
Observation de l’arrière-train
- [ ] Odeur localisée autour de l’anus.
- [ ] Odeur évoquant le poisson.
- [ ] Le chien frotte son arrière-train au sol.
- [ ] Léchage de l’anus.
- [ ] Rougeur près de l’anus.
- [ ] Gonflement ou grosseur près de l’anus.
- [ ] Écoulement.
- [ ] Pus.
- [ ] Sang.
- [ ] Difficulté à déféquer.
- [ ] Défécation douloureuse.
- [ ] Souillures inhabituelles.
- [ ] Aucun de ces signes observé.
- [ ] Je n’ai pas pu observer cette zone sans forcer.
Ne pressez pas cette zone et ne tentez pas de vidange des sacs anaux à domicile.
Précisions : [description].
Observation des pattes
Patte ou pattes concernées : [patte ou pattes].
- [ ] Odeur localisée à une patte.
- [ ] Odeur entre les doigts.
- [ ] Humidité persistante.
- [ ] Rougeur.
- [ ] Petite plaie visible.
- [ ] Gonflement.
- [ ] Léchage répété.
- [ ] Boiterie.
- [ ] Douleur ou retrait de la patte.
- [ ] Aucun de ces signes observé.
- [ ] Je n’ai pas pu examiner entre les doigts sans forcer.
Précisions : [description].
État général et comportement
- [ ] Appétit habituel.
- [ ] Baisse d’appétit.
- [ ] Refus de s’alimenter.
- [ ] Boit normalement.
- [ ] Boit nettement davantage.
- [ ] Énergie habituelle.
- [ ] Abattement inhabituel.
- [ ] Faiblesse.
- [ ] Vomissements répétés.
- [ ] Comportement habituel.
- [ ] Le chien évite le contact ou semble douloureux.
- [ ] Autre changement constaté : [changement].
Évolution de l’odeur
Date ou moment de la première odeur remarquée : [date ou moment].
- [ ] L’odeur est apparue soudainement.
- [ ] L’odeur s’est installée progressivement.
- [ ] L’odeur est continue.
- [ ] L’odeur apparaît par épisodes.
- [ ] L’odeur est déjà apparue auparavant.
- [ ] L’odeur est apparue après un bain.
- [ ] L’odeur est revenue rapidement après un bain.
- [ ] L’odeur est présente sur un pelage mouillé.
- [ ] L’odeur a disparu après séchage complet.
- [ ] L’odeur persiste après séchage complet.
- [ ] L’odeur revient sans explication apparente.
Date du dernier bain : [date].
Produit utilisé lors du dernier bain : [nom du produit].
Délai avant le retour de l’odeur après le bain : [durée].
Épisodes précédents, zones concernées et évolution : [description].
Produits, soins et traitements récents
Médicaments ou traitements en cours : [nom, dose si connue, date de début].
Antiparasitaires récents : [nom et date d’application].
Shampooings, nettoyants, lotions ou autres produits utilisés : [nom et date].
Compléments récents : [nom et date].
Autres soins déjà effectués pour cette odeur : [description].
- [ ] Aucun produit ni traitement récent à signaler.
- [ ] Je n’ai appliqué aucun remède maison.
- [ ] Je n’ai pas utilisé de coton-tige dans les oreilles.
- [ ] Je n’ai pas tenté de vider les sacs anaux.
Éléments à transmettre à la clinique
- [ ] Photo nette d’une lésion, si elle peut être prise sans gêner le chien.
- [ ] Courte vidéo d’un comportement inhabituel, si elle peut être prise sans retarder l’appel.
- [ ] Liste des produits et traitements préparée.
- [ ] Cette fiche est prête à être lue ou envoyée à la clinique.
Informations complémentaires pour le vétérinaire : [notes complémentaires].
Choix de la suite à donner
1. Surveiller brièvement
Je choisis cette option uniquement si toutes les affirmations suivantes sont vraies :
- [ ] L’odeur est apparue sur un pelage simplement mouillé.
- [ ] L’odeur a disparu après séchage complet.
- [ ] Mon chien est à l’aise.
- [ ] Je n’observe pas de douleur, de grattage, de léchage répété, de lésion visible ni de changement d’appétit ou de comportement.
Action prévue :
- [ ] Je vérifie de nouveau une fois le pelage complètement sec.
- [ ] Si l’odeur persiste, revient ou s’accompagne d’un autre signe, je prends rendez-vous.
Date ou heure de la nouvelle vérification : [date ou heure].
2. Prendre rendez-vous dans les prochains jours
Je choisis cette option si l’un des éléments suivants est présent :
- [ ] L’odeur persiste ou revient rapidement après un bain.
- [ ] Mon chien se gratte ou se lèche régulièrement.
- [ ] J’observe des pellicules, une peau grasse, une perte de poils ou une zone rouge, humide ou qui s’étend.
- [ ] L’haleine reste forte ou les gencives sont rouges.
- [ ] Une oreille sent mauvais avec grattage ou secouements de tête.
- [ ] Une patte ou un espace entre les doigts est rouge, humide ou léché de façon répétée.
- [ ] L’odeur récidive.
Date prévue de l’appel ou du rendez-vous : [date].
Clinique vétérinaire : [nom de la clinique].
Informations à signaler lors de l’appel : [signes principaux].
3. Appeler le vétérinaire aujourd’hui
J’appelle sans attendre pour demander le délai de consultation si l’un des éléments suivants est présent :
- [ ] Douleur.
- [ ] Gonflement.
- [ ] Pus.
- [ ] Sang.
- [ ] Difficulté à manger.
- [ ] Difficulté à déféquer.
- [ ] Tête penchée.
- [ ] Perte d’équilibre.
- [ ] Abattement inhabituel.
- [ ] Refus de s’alimenter.
- [ ] Vomissements répétés.
- [ ] Faiblesse.
- [ ] Soif nettement augmentée avec mauvaise haleine.
- [ ] La douleur est intense, la dégradation est brutale ou mon chien ne tient pas debout : je contacte immédiatement un service vétérinaire d’urgence.
Heure de l’appel : [heure].
Clinique ou service contacté : [nom].
Consigne reçue : [consigne].
En attendant l’avis vétérinaire
- [ ] Je sèche doucement un pelage mouillé avec une serviette propre, sans frotter une lésion.
- [ ] Je limite le léchage ou le grattage d’une zone abîmée.
- [ ] J’utilise une collerette seulement si elle est correctement ajustée et tolérée.
- [ ] Je n’effectue pas de bains répétés pour masquer l’odeur.
- [ ] Je n’utilise ni shampooing humain, ni parfum, ni huiles essentielles, ni remède maison.
- [ ] Je n’applique pas de produit auriculaire improvisé ni de reste de traitement sans avis vétérinaire.
- [ ] Je n’introduis pas de coton-tige dans les oreilles.
- [ ] Je ne tente pas de vider les sacs anaux.
Demander le coût du parcours et discuter d’un échéancier
À adresser à la clinique avant des soins programmés pour préciser les coûts et, si nécessaire, négocier le règlement.
Objet : Coût prévisionnel des soins de [nom de l’animal] et modalités de paiement
Bonjour,
Vous suivez [nom de l’animal], [espèce], pour [motif ou maladie]. Avant les prochains soins programmés, je souhaite connaître :
- le prix prévu ou la méthode de calcul des consultations, examens, traitements et éventuelle hospitalisation ;
- les intervenants, les prestations de chacun et les modalités de réalisation ;
- le suivi envisagé, son calendrier et les dépenses prévisibles ;
- les frais incertains ou facturés par un autre établissement ;
- les priorités médicales et les options appropriées compte tenu de mon budget.
Pouvez-vous me transmettre une estimation détaillée ou un devis adapté au parcours envisagé ?
Je peux régler [montant] euros immédiatement. Si un paiement échelonné est possible, je propose [nombre] versements de [montant] euros aux dates suivantes : [dates]. Merci de confirmer par écrit votre accord éventuel, les échéances, les frais et les autres conditions applicables. Je comprends que cette facilité nécessite votre accord.
[Aide sollicitée, si applicable] : merci de distinguer les dépenses couvertes, les exclusions et mon reste à payer.
Cordialement,
[nom et prénom]
[téléphone]
[date]
Trame d’attestation sociale pour un examen exceptionnel VPT
À remettre au médiateur social ou à l’assistante sociale, qui décide de son établissement et vérifie les exigences de VPT.
Attestation sociale pour examen exceptionnel par Vétérinaires Pour Tous
Je soussigné(e), [nom et prénom], exerçant en qualité de [médiateur social ou assistante sociale] auprès de [structure], située [adresse], atteste avoir évalué la situation de :
- Nom et prénom : [identité du bénéficiaire]
- Coordonnées : [coordonnées du bénéficiaire]
- Animal concerné : [nom et espèce]
Les éléments suivants caractérisent les difficultés actuelles de cette personne et leur incidence sur sa capacité à financer les soins de son animal :
[éléments sociaux et financiers pertinents établis lors de l’évaluation]
Au regard de ces éléments, je sollicite l’examen exceptionnel de sa situation par Vétérinaires Pour Tous. Cette attestation engage ma responsabilité et ne constitue ni une décision d’éligibilité ni un accord de financement.
Fait à [lieu], le [date].
[nom, qualité et signature du professionnel]
[coordonnées professionnelles]
Pièces complémentaires demandées par VPT, le cas échéant : [liste].
Check-list du parcours VPT
À compléter pour préparer les démarches officielles et suivre séparément l’éligibilité, le devis et le financement.
Parcours VPT de [nom de l’animal]
Propriétaire : [nom] — Vétérinaire contacté : [nom] — Date : [date]
Avant le dossier
- [ ] En cas de souffrance ou d’urgence, je contacte un vétérinaire sans attendre l’aide.
- [ ] Le vétérinaire accepte de participer et confirme son adhésion ou sa démarche d’adhésion.
- [ ] Je vérifie non-imposition, situation sociale, espèce et propriété légale.
- [ ] Je fais confirmer mon cas si je suis apprenti ou bénéficiaire de l’APA.
- [ ] Je vérifie l’identification à mon nom ou l’identification prévue pendant les soins.
- [ ] Je tiens compte de la limite d’un animal par foyer.
Compte et justificatifs
- [ ] Je complète le questionnaire officiel et crée le compte, avec un accompagnateur si nécessaire.
- [ ] Je fournis les justificatifs exigés et vérifie leur validité : [liste confirmée].
- [ ] Si nécessaire, un professionnel social établit l’attestation exceptionnelle.
- [ ] L’éligibilité est validée : [date ou état du dossier].
Financement
- [ ] Le vétérinaire crée la demande et transmet le devis.
- [ ] VPT confirme sa décision : [décision et date].
- [ ] Les actes couverts sont précisés : [actes].
- [ ] Les exclusions et mon paiement total sont confirmés : [détails et montant].
- [ ] Je vérifie plafonds, période de calcul, renouvellement et délai prévisible : [réponses].
- [ ] Pour des soins déjà engagés, je ne présume aucun remboursement : [réponse obtenue].
- [ ] Le rendez-vous et le règlement de ma part sont organisés après accord pour les soins programmés.
Préparer une consultation en dispensaire
À utiliser lors du contact préalable avec le dispensaire pour éviter un déplacement inutile ou un financement supposé acquis.
Consultation au dispensaire de [ville]
Animal : [nom et espèce] — Propriétaire : [nom] — Contact du dispensaire : [coordonnées]
À confirmer avant le déplacement
- [ ] Ma situation permet l’admission : [réponse].
- [ ] Les justificatifs sociaux nécessaires sont : [liste confirmée].
- [ ] La participation prévisible est : [montant ou modalités].
- [ ] Le soin demandé est disponible : [soin et réponse].
- [ ] Le suivi chronique ou l’orientation éventuelle sont précisés : [organisation].
- [ ] L’adresse, les horaires, le rendez-vous éventuel et les limites d’accueil sont vérifiés : [informations].
Pour Paris
- [ ] J’apporte ma pièce d’identité et le carnet de santé de l’animal, ainsi que les autres pièces confirmées.
- [ ] Je tiens compte des consultations dès 11 h, de l’arrivée au plus tard à 16 h et du risque de ne pas être accueilli en cas d’affluence.
- [ ] Seul le propriétaire attend avec l’animal.
- [ ] Pour une chirurgie, je confirme la consultation préalable et le rendez-vous.
- [ ] Pour la castration d’un chat ou l’ovariectomie d’une chatte, je peux appeler le 01 43 55 76 57 entre 13 h 30 et 16 h 30.
Prochaine étape confirmée : [étape et date].
Fiche d’incident entre chiens en promenade
Un relevé daté des circonstances, blessures, témoins, coordonnées, photos, soins vétérinaires et signalements effectués après un contact ou une attaque.
Fiche d’incident entre chiens en promenade
Document de relevé factuel à compléter après un contact, une morsure ou une attaque entre chiens.
Cette fiche permet de conserver les circonstances observées, les coordonnées utiles, les éléments médicaux et les démarches effectuées. Elle ne remplace pas un avis vétérinaire, une déclaration ou une démarche demandée par une autorité compétente.
1. Identification de la personne qui remplit la fiche
- Nom et prénom : [nom et prénom]
- Adresse : [adresse]
- Téléphone : [numéro de téléphone]
- E-mail : [adresse e-mail]
- Qualité lors de l’incident : [détenteur du chien / témoin / autre]
- Date de rédaction de cette fiche : [date]
- Heure de rédaction, si utile : [heure]
2. Date, heure et lieu de l’incident
- Date de l’incident : [date]
- Heure approximative : [heure]
- Commune : [commune]
- Code postal : [code postal]
- Lieu précis : [rue, chemin, parc, bois, forêt, allée forestière, parking, autre]
- Point de repère ou adresse la plus proche : [point de repère]
- Type de lieu : [voie publique / parc / bois ou forêt / propriété privée / autre]
- Conditions de visibilité : [jour / nuit / éclairage / météo / autre]
- Présence d’un arrêté local, d’une règle de parc ou d’une règle connue sur la tenue en laisse : [information connue / non vérifiée]
- Si l’incident a eu lieu dans un bois ou une forêt entre le 15 avril et le 30 juin :
- Le chien concerné circulait-il sur une allée forestière ? [oui / non / ne sait pas]
- Observations factuelles : [observations]
3. Chien de la personne qui remplit la fiche
- Nom du chien : [nom du chien]
- Espèce : chien
- Race ou type, si connu : [race ou type]
- Sexe : [femelle / mâle]
- Âge : [âge]
- Couleur et signes distinctifs : [description]
- Numéro d’identification, si disponible : [numéro]
- État particulier connu avant l’incident : [senior / douleur connue / mobilité réduite / convalescence / réactivité connue / autre]
- Équipement porté :
- [ ] Laisse fixe
- [ ] Laisse enrouleur
- [ ] Harnais
- [ ] Collier
- [ ] Muselière panier
- [ ] Autre : [précision]
- Le chien était-il tenu en laisse au moment du premier contact visuel avec l’autre chien ? [oui / non]
- Longueur approximative de la laisse : [longueur]
- Observations sur son comportement avant le contact : [regard fixé, ralentissement, raideur, respiration modifiée, tête détournée, babines léchées, oreilles plaquées, posture recroquevillée, aboiements, grognements, autre]
4. Autre chien impliqué
- Nom du chien, si communiqué : [nom du chien]
- Race ou type, si connu : [race ou type]
- Sexe, si connu : [femelle / mâle / inconnu]
- Âge approximatif ou connu : [âge]
- Couleur et signes distinctifs : [description]
- Équipement observé : [laisse / harnais / collier / muselière / aucun équipement observé / autre]
- L’autre chien était-il attaché au moment où il a été aperçu ? [oui / non / ne sait pas]
- L’autre chien était-il attaché au moment du contact ? [oui / non / ne sait pas]
- Distance approximative entre l’autre chien et son détenteur lorsqu’il a été aperçu : [distance approximative]
- Le détenteur semblait-il en mesure de rappeler ou de contrôler le chien ? [faits observés uniquement]
- Comportement observé de l’autre chien avant le contact : [description factuelle]
5. Déroulement observé de l’incident
- Première observation de l’autre chien à : [heure approximative]
- Distance approximative lors de la première observation : [distance]
- Le chien de la personne qui remplit la fiche pouvait-il encore répondre à un signal ou prendre une récompense ? [oui / non / ne sait pas]
- Mesures prises avant le contact :
- [ ] Demi-tour ou changement de direction
- [ ] Écart en arc de cercle
- [ ] Utilisation d’une voiture, haie, mur ou autre écran visuel
- [ ] Demande de rappel adressée au détenteur de l’autre chien
- [ ] Demande d’attacher l’autre chien
- [ ] Retrait vers une zone plus large ou une sortie
- [ ] Autre : [précision]
- Paroles adressées au détenteur de l’autre chien, si elles sont utiles : [propos rapportés]
- Réponse du détenteur de l’autre chien, si elle est utile : [propos rapportés]
- Description chronologique et factuelle de l’incident :
[Décrire ce qui a été vu et entendu, dans l’ordre : approche, contact, éventuelle morsure, chute, séparation des chiens, retrait. Ne pas tirer de conclusion sur les intentions ou les responsabilités.]
- Heure approximative de fin du contact ou du conflit : [heure]
- Durée approximative du contact : [durée]
- Le contact a-t-il impliqué :
- [ ] Reniflement ou contact sans blessure visible
- [ ] Poursuite
- [ ] Collision ou chute
- [ ] Pincement
- [ ] Morsure avec peau non percée selon l’observation
- [ ] Morsure ou perforation avec peau percée selon l’observation
- [ ] Saignement
- [ ] Autre : [précision]
- Une personne a-t-elle été mordue ou blessée ? [oui / non / ne sait pas]
- Si oui, identité de la personne concernée et faits observés : [identité et description factuelle]
6. État du chien après l’incident
- Le chien a-t-il pu s’éloigner et être mis en sécurité ? [oui / non]
- Heure approximative de mise en sécurité : [heure]
- Examen visuel effectué sous les poils, si le chien le tolérait : [oui / non / partiel]
- Observations immédiates :
- [ ] Aucune plaie visible lors de l’observation
- [ ] Sang
- [ ] Perforation ou trou dans la peau
- [ ] Gonflement
- [ ] Douleur ou réaction au toucher
- [ ] Boiterie
- [ ] Faiblesse
- [ ] Gêne respiratoire
- [ ] Gencives pâles ou bleues
- [ ] Effondrement
- [ ] Changement de comportement ou d’état général
- [ ] Autre : [précision]
- Localisation des marques ou blessures observées : [localisation]
- Description des blessures ou signes observés : [description]
- Photos prises avant tout soin, si cela a été possible sans retarder les soins : [oui / non]
7. Soins vétérinaires
- Le vétérinaire a-t-il été appelé ? [oui / non]
- Date et heure de l’appel : [date et heure]
- Nom de la clinique ou du cabinet vétérinaire : [nom]
- Téléphone : [numéro de téléphone]
- Consigne reçue : [consigne]
- Consultation vétérinaire : [oui / non]
- Date et heure de la consultation : [date et heure]
- Vétérinaire consulté : [nom]
- Soins, examens ou recommandations consignés par le vétérinaire : [informations]
- Un certificat, compte rendu ou document vétérinaire a-t-il été remis ? [oui / non]
- Référence du certificat ou compte rendu : [référence]
- Montant de la facture vétérinaire : [montant]
- Facture conservée : [oui / non]
- Urgence vétérinaire nécessaire : [oui / non]
- Motif de l’urgence observé : [saignement important / difficulté respiratoire / faiblesse / boiterie marquée / gencives pâles ou bleues / effondrement / autre]
8. Détenteur de l’autre chien
- Nom et prénom : [nom et prénom]
- Adresse : [adresse]
- Téléphone : [numéro de téléphone]
- E-mail : [adresse e-mail]
- Lien avec le chien : [propriétaire / détenteur / promeneur / autre]
- Coordonnées communiquées directement : [oui / non]
- Pièce ou information présentée, si applicable : [assurance / identification du chien / autre]
- Coordonnées d’assurance communiquées : [oui / non]
- Nom de l’assureur : [nom de l’assureur]
- Numéro de contrat ou de dossier, si communiqué : [numéro]
- Observations sur les informations obtenues : [observations factuelles]
9. Témoins
Témoin n° 1
- Nom et prénom : [nom et prénom]
- Téléphone : [numéro de téléphone]
- E-mail : [adresse e-mail]
- Adresse, si communiquée : [adresse]
- Position du témoin lors de l’incident : [emplacement]
- Éléments observés ou déclarés par le témoin : [éléments]
Témoin n° 2
- Nom et prénom : [nom et prénom]
- Téléphone : [numéro de téléphone]
- E-mail : [adresse e-mail]
- Adresse, si communiquée : [adresse]
- Position du témoin lors de l’incident : [emplacement]
- Éléments observés ou déclarés par le témoin : [éléments]
Autres témoins
- Coordonnées et éléments observés : [informations]
10. Photos, vidéos et documents conservés
- [ ] Photos du lieu
- [ ] Photos des blessures ou marques visibles
- [ ] Photos de l’équipement porté par le chien
- [ ] Photos de l’autre chien, uniquement si prises sans se remettre en danger
- [ ] Vidéo
- [ ] Capture d’écran de messages échangés
- [ ] Certificat ou compte rendu vétérinaire
- [ ] Facture vétérinaire
- [ ] Ordonnance ou document de soins
- [ ] Coordonnées du détenteur de l’autre chien
- [ ] Coordonnées des témoins
- [ ] Autre document : [précision]
- Support et emplacement de conservation des fichiers : [téléphone / ordinateur / espace de stockage / dossier papier]
- Nom ou référence des fichiers : [références]
- Originaux conservés : [oui / non]
- Emplacement des originaux : [emplacement]
11. Assurance
- Assureur contacté : [nom de l’assureur]
- Type de contrat : [responsabilité civile / assurance santé animale / autre]
- Date et heure de la prise de contact : [date et heure]
- Moyen de contact : [téléphone / e-mail / espace client / courrier]
- Numéro de dossier ou de sinistre : [numéro]
- Documents transmis : [documents]
- Réponse ou consignes reçues : [réponse]
- Nom de l’interlocuteur, si communiqué : [nom]
12. Signalement à la mairie ou à la police municipale
À compléter notamment en cas de divagation répétée ou si un signalement est effectué avec des faits précis.
- Mairie ou service municipal compétent contacté : [nom du service]
- Police municipale contactée : [oui / non]
- Commune : [commune]
- Date et heure du signalement : [date et heure]
- Moyen de signalement : [téléphone / e-mail / formulaire / accueil / courrier]
- Nom de l’interlocuteur, si communiqué : [nom]
- Référence du signalement : [référence]
- Faits communiqués : [description factuelle]
- Pièces transmises : [photos / certificat vétérinaire / coordonnées de témoins / autre]
- Réponse ou suite indiquée : [réponse]
13. Distinction à vérifier si une personne a été mordue
- Une personne a-t-elle été mordue par un chien lors de l’incident ? [oui / non / ne sait pas]
- Si oui, la personne concernée a-t-elle été invitée à demander un avis médical ? [oui / non / ne sait pas]
- Mairie contactée au sujet d’une morsure sur une personne : [oui / non / non applicable]
- Informations demandées à la mairie ou au vétérinaire sur les démarches applicables : [informations]
La déclaration en mairie, la surveillance sanitaire comprenant trois visites vétérinaires sur quinze jours et l’évaluation comportementale sont mentionnées pour la morsure d’une personne par un chien. Ne pas les présenter automatiquement comme applicables à une morsure entre chiens : demander les suites nécessaires au vétérinaire et, selon les circonstances, à la mairie.
14. Actions restant à effectuer
- [ ] Appeler ou revoir le vétérinaire
- [ ] Surveiller l’évolution de l’état du chien selon les consignes vétérinaires
- [ ] Transmettre le certificat ou la facture à l’assureur
- [ ] Contacter l’assureur
- [ ] Recueillir les coordonnées manquantes
- [ ] Contacter un témoin
- [ ] Effectuer ou compléter un signalement à la mairie ou à la police municipale
- [ ] Conserver les originaux des photos, certificats, factures et échanges
- [ ] Prévoir une prochaine sortie plus simple, adaptée à l’état du chien
- [ ] Autre : [action]
15. Attestation de relevé factuel
Je soussigné(e), [nom et prénom], atteste avoir renseigné cette fiche à partir de mes observations, des informations qui m’ont été communiquées et des documents conservés après l’incident du [date].
- Lieu de signature : [lieu]
- Date : [date]
- Signature : [signature]
Journal des tensions entre deux chiens
Un tableau sur quatorze jours pour noter le contexte de chaque tension, les signaux précoces, la distance entre les chiens, les ressources présentes, la réponse humaine et l’issue, avec un plan simplifié du logement pour localiser les points de friction.
Journal des tensions entre deux chiens
Foyer : [nom du foyer]
Adresse du logement : [adresse]
Date d’emménagement : [date]
Chien 1 : [nom, âge, sexe, informations utiles]
Chien 2 : [nom, âge, sexe, informations utiles]
Vétérinaire : [nom et coordonnées]
Début du journal : [date]
Fin prévue du journal : [date]
Ce journal sert à repérer les circonstances des tensions sans recréer de scène pour les observer ou les filmer. Une observation doit être notée même si elle semble légère, et même lorsqu’un chien choisit de s’éloigner calmement.
L’objectif immédiat est d’éviter un nouvel incident, non de vérifier si les chiens peuvent à nouveau être ensemble. Les chiens sont séparés pendant les absences, la nuit et chaque fois qu’aucun adulte ne peut les surveiller activement.
Consignes de sécurité appliquées pendant la période d’observation
- [ ] Les chiens disposent de deux espaces séparés et confortables, avec eau, couchage et présence humaine à tour de rôle.
- [ ] Les séparations utilisées sont adaptées : [portes fermées / barrières adaptées / séparations opaques / autre : à préciser].
- [ ] Les repas, gamelles et objets à mâcher sont donnés dans des pièces séparées, portes fermées.
- [ ] Les gamelles, restes et objets alimentaires sont récupérés avant toute réouverture des séparations.
- [ ] Les jouets ou objets associés à des tensions ont été retirés des espaces communs lorsque les chiens étaient ailleurs.
- [ ] Les déplacements sont organisés : un chien est installé derrière une porte fermée avant que l’autre circule.
- [ ] Les enfants ne sont pas chargés de séparer les chiens et sont tenus à l’écart des tensions.
- [ ] Les moments d’attention humaine sont organisés individuellement si la proximité d’une personne déclenche une tension.
- [ ] Les horaires de repas, promenades, activités et repos sont affichés et suivis par le foyer.
Règle du foyer en cas de tension : appeler calmement un chien vers sa zone séparée avec un signal connu, sans le faire passer près de l’autre chien, puis fermer la séparation seulement si cela peut être fait sans s’exposer.
- [ ] Aucun grognement n’est puni.
- [ ] Aucune correction physique ou méthode aversive n’est utilisée.
- [ ] Aucun collier électrique, étrangleur ou à pointes n’est utilisé.
- [ ] Personne ne saisit les colliers, ne met les mains entre les chiens ou ne s’interpose avec son corps.
- [ ] Aucune rencontre n’est provoquée pour voir si « cela va mieux ».
Alertes : arrêt immédiat des rencontres et maintien d’une séparation fiable
Cochez toute situation observée. En cas de case cochée, ne tentez pas de réintroduction en autonomie et contactez rapidement le vétérinaire.
- [ ] Blessure constatée sur l’un des chiens.
- [ ] Morsure, même sans plaie visible.
- [ ] Poursuite impossible à interrompre alors que l’autre chien cherche à fuir.
- [ ] Fixation persistante ou impossibilité pour un chien de détourner son attention.
- [ ] Chien bloqué, acculé, terrorisé ou empêché de se reposer.
- [ ] Incident imprévisible ou impossibilité pour le foyer de prévenir les situations à risque.
- [ ] Attaque ou tension sans possibilité de séparation sûre.
Date et heure de l’alerte : [date et heure]
Description factuelle : [description]
Mesure de sécurité mise en place : [séparation, fermeture d’une porte, appel au vétérinaire, autre]
Rendez-vous vétérinaire demandé pour : [date et heure]
Professionnel sollicité : [nom, coordonnées, type d’accompagnement]
En cas de bagarre, éloigner les personnes et ne pas improviser de séparation physique. Utiliser une porte ou une séparation déjà accessible uniquement si cela ne met personne en danger. En cas de danger immédiat pour une personne, appeler les secours.
Rubrique santé — Chien 1
Nom du chien : [nom du chien 1]
Date du dernier examen vétérinaire : [date]
Prochain rendez-vous ou rendez-vous demandé : [date et heure]
Changements observés
- [ ] Douleur ou sensibilité au toucher.
- [ ] Démarche modifiée, raideur, difficulté à se lever ou mobilité réduite.
- [ ] Baisse apparente de la vision.
- [ ] Baisse apparente de l’audition.
- [ ] Trouble digestif.
- [ ] Changement de sommeil.
- [ ] Changement d’appétit.
- [ ] Changement de propreté.
- [ ] Changement de tolérance au toucher.
- [ ] Abattement marqué.
- [ ] Difficulté respiratoire.
- [ ] Saignement important.
- [ ] Forte douleur.
- [ ] Aucun changement remarqué à ce jour.
Précisions à transmettre au vétérinaire : [observations, dates, évolution]
Rubrique santé — Chien 2
Nom du chien : [nom du chien 2]
Date du dernier examen vétérinaire : [date]
Prochain rendez-vous ou rendez-vous demandé : [date et heure]
Changements observés
- [ ] Douleur ou sensibilité au toucher.
- [ ] Démarche modifiée, raideur, difficulté à se lever ou mobilité réduite.
- [ ] Baisse apparente de la vision.
- [ ] Baisse apparente de l’audition.
- [ ] Trouble digestif.
- [ ] Changement de sommeil.
- [ ] Changement d’appétit.
- [ ] Changement de propreté.
- [ ] Changement de tolérance au toucher.
- [ ] Abattement marqué.
- [ ] Difficulté respiratoire.
- [ ] Saignement important.
- [ ] Forte douleur.
- [ ] Aucun changement remarqué à ce jour.
Précisions à transmettre au vétérinaire : [observations, dates, évolution]
Après une morsure entre chiens, contacter rapidement le vétérinaire, même si la marque paraît petite ou absente : les poils peuvent masquer une lésion. Une difficulté respiratoire, un saignement important, un abattement marqué ou une forte douleur nécessitent une prise en charge urgente.
Plan simplifié du logement et points de friction
Légende à utiliser sur le plan :
- `C1` : zone du chien 1
- `C2` : zone du chien 2
- `E` : eau
- `R` : repos ou couchage
- `N` : nourriture ou gamelle
- `J` : jouet, objet à mâcher ou autre ressource
- `P` : porte, couloir, escalier ou passage étroit
- `F` : fenêtre ou vue extérieure déclenchante
- `H` : emplacement habituel d’une personne
- `X` : lieu d’une tension, d’un blocage ou d’un évitement
Plan du logement :
```text
[insérer ici un plan simplifié des pièces, portes, couloirs, escaliers,
fenêtres, couchages, points d’eau, zones de repas, barrières et séparations]
```
Points de friction repérés
| Repère sur le plan | Lieu précis | Ce qui s’y produit | Ressource ou contrainte possible | Mesure appliquée |
|---|---|---|---|---|
| [repère] | [lieu] | [blocage, évitement, regard fixe, grognement, passage difficile] | [couloir, porte, couchage, eau, humain, fenêtre, autre] | [barrière, déplacement du couchage, accès séparé, autre] |
| [repère] | [lieu] | [observation] | [ressource ou contrainte] | [mesure] |
| [repère] | [lieu] | [observation] | [ressource ou contrainte] | [mesure] |
| [repère] | [lieu] | [observation] | [ressource ou contrainte] | [mesure] |
| [repère] | [lieu] | [observation] | [ressource ou contrainte] | [mesure] |
Repères de routine visibles pour le foyer
| Moment | Chien 1 | Chien 2 | Personne responsable | Consigne de séparation ou de circulation |
|---|---|---|---|---|
| Matin — repas | [heure et organisation] | [heure et organisation] | [nom] | [portes fermées, récupération des gamelles, autre] |
| Matin — sortie | [heure et organisation] | [heure et organisation] | [nom] | [sorties séparées ou autre] |
| Milieu de journée | [repos, sortie ou activité] | [repos, sortie ou activité] | [nom] | [consigne] |
| Soir — repas | [heure et organisation] | [heure et organisation] | [nom] | [consigne] |
| Soir — présence humaine | [moment individuel ou organisation] | [moment individuel ou organisation] | [nom] | [consigne] |
| Nuit | [zone de repos] | [zone de repos] | [nom] | [porte fermée, barrière adaptée ou autre] |
Tableau d’observation sur quatorze jours
Signaux à noter lorsqu’ils apparaissent : évitement, léchage de truffe, oreilles rabattues, immobilité, posture raide, regard fixe, grognement, menace, poursuite, morsure ou éloignement calme.
Distance approximative : [contact / moins de 1 mètre / 1 à 3 mètres / plus de 3 mètres / séparation physique].
Réponse humaine : noter uniquement ce qui a été fait sans confrontation : appel calme vers une zone séparée, fermeture d’une porte, éloignement d’une ressource lorsque les chiens étaient ailleurs, augmentation de la distance, fin de l’activité, absence d’intervention car l’éloignement est resté calme.
Jour 1 — [date]
| Heure | Lieu et repère du plan | Contexte et activité | Ressource ou personne présente | Qui approche ou se déplace ? | Distance entre les chiens | Signaux du chien 1 | Signaux du chien 2 | Réponse humaine | Issue et retour au calme |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| [heure] | [lieu] | [contexte] | [ressource ou aucune] | [description] | [distance] | [signaux] | [signaux] | [réponse] | [issue] |
| [heure] | [lieu] | [contexte] | [ressource ou aucune] | [description] | [distance] | [signaux] | [signaux] | [réponse] | [issue] |
| [heure] | [lieu] | [contexte] | [ressource ou aucune] | [description] | [distance] | [signaux] | [signaux] | [réponse] | [issue] |
Jour 2 — [date]
| Heure | Lieu et repère du plan | Contexte et activité | Ressource ou personne présente | Qui approche ou se déplace ? | Distance entre les chiens | Signaux du chien 1 | Signaux du chien 2 | Réponse humaine | Issue et retour au calme |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| [heure] | [lieu] | [contexte] | [ressource ou aucune] | [description] | [distance] | [signaux] | [signaux] | [réponse] | [issue] |
| [heure] | [lieu] | [contexte] | [ressource ou aucune] | [description] | [distance] | [signaux] | [signaux] | [réponse] | [issue] |
| [heure] | [lieu] | [contexte] | [ressource ou aucune] | [description] | [distance] | [signaux] | [signaux] | [réponse] | [issue] |
Jour 3 — [date]
| Heure | Lieu et repère du plan | Contexte et activité | Ressource ou personne présente | Qui approche ou se déplace ? | Distance entre les chiens | Signaux du chien 1 | Signaux du chien 2 | Réponse humaine | Issue et retour au calme |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| [heure] | [lieu] | [contexte] | [ressource ou aucune] | [description] | [distance] | [signaux] | [signaux] | [réponse] | [issue] |
| [heure] | [lieu] | [contexte] | [ressource ou aucune] | [description] | [distance] | [signaux] | [signaux] | [réponse] | [issue] |
| [heure] | [lieu] | [contexte] | [ressource ou aucune] | [description] | [distance] | [signaux] | [signaux] | [réponse] | [issue] |
Jour 4 — [date]
| Heure | Lieu et repère du plan | Contexte et activité | Ressource ou personne présente | Qui approche ou se déplace ? | Distance entre les chiens | Signaux du chien 1 | Signaux du chien 2 | Réponse humaine | Issue et retour au calme |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| [heure] | [lieu] | [contexte] | [ressource ou aucune] | [description] | [distance] | [signaux] | [signaux] | [réponse] | [issue] |
| [heure] | [lieu] | [contexte] | [ressource ou aucune] | [description] | [distance] | [signaux] | [signaux] | [réponse] | [issue] |
| [heure] | [lieu] | [contexte] | [ressource ou aucune] | [description] | [distance] | [signaux] | [signaux] | [réponse] | [issue] |
Jour 5 — [date]
| Heure | Lieu et repère du plan | Contexte et activité | Ressource ou personne présente | Qui approche ou se déplace ? | Distance entre les chiens | Signaux du chien 1 | Signaux du chien 2 | Réponse humaine | Issue et retour au calme |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| [heure] | [lieu] | [contexte] | [ressource ou aucune] | [description] | [distance] | [signaux] | [signaux] | [réponse] | [issue] |
| [heure] | [lieu] | [contexte] | [ressource ou aucune] | [description] | [distance] | [signaux] | [signaux] | [réponse] | [issue] |
| [heure] | [lieu] | [contexte] | [ressource ou aucune] | [description] | [distance] | [signaux] | [signaux] | [réponse] | [issue] |
Jour 6 — [date]
| Heure | Lieu et repère du plan | Contexte et activité | Ressource ou personne présente | Qui approche ou se déplace ? | Distance entre les chiens | Signaux du chien 1 | Signaux du chien 2 | Réponse humaine | Issue et retour au calme |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| [heure] | [lieu] | [contexte] | [ressource ou aucune] | [description] | [distance] | [signaux] | [signaux] | [réponse] | [issue] |
| [heure] | [lieu] | [contexte] | [ressource ou aucune] | [description] | [distance] | [signaux] | [signaux] | [réponse] | [issue] |
| [heure] | [lieu] | [contexte] | [ressource ou aucune] | [description] | [distance] | [signaux] | [signaux] | [réponse] | [issue] |
Jour 7 — [date]
| Heure | Lieu et repère du plan | Contexte et activité | Ressource ou personne présente | Qui approche ou se déplace ? | Distance entre les chiens | Signaux du chien 1 | Signaux du chien 2 | Réponse humaine | Issue et retour au calme |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| [heure] | [lieu] | [contexte] | [ressource ou aucune] | [description] | [distance] | [signaux] | [signaux] | [réponse] | [issue] |
| [heure] | [lieu] | [contexte] | [ressource ou aucune] | [description] | [distance] | [signaux] | [signaux] | [réponse] | [issue] |
| [heure] | [lieu] | [contexte] | [ressource ou aucune] | [description] | [distance] | [signaux] | [signaux] | [réponse] | [issue] |
Bilan intermédiaire — Jour 7
Contextes les plus fréquemment associés à une tension : [lieux, horaires, ressources, déplacements]
Signaux précoces les plus observés : [signaux]
Situations dans lesquelles un chien s’éloigne calmement : [description]
Aménagements qui semblent limiter les tensions : [description]
Aménagements ou routines à modifier : [description]
Éléments à transmettre au vétérinaire ou au professionnel : [description]
Jour 8 — [date]
| Heure | Lieu et repère du plan | Contexte et activité | Ressource ou personne présente | Qui approche ou se déplace ? | Distance entre les chiens | Signaux du chien 1 | Signaux du chien 2 | Réponse humaine | Issue et retour au calme |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| [heure] | [lieu] | [contexte] | [ressource ou aucune] | [description] | [distance] | [signaux] | [signaux] | [réponse] | [issue] |
| [heure] | [lieu] | [contexte] | [ressource ou aucune] | [description] | [distance] | [signaux] | [signaux] | [réponse] | [issue] |
| [heure] | [lieu] | [contexte] | [ressource ou aucune] | [description] | [distance] | [signaux] | [signaux] | [réponse] | [issue] |
Jour 9 — [date]
| Heure | Lieu et repère du plan | Contexte et activité | Ressource ou personne présente | Qui approche ou se déplace ? | Distance entre les chiens | Signaux du chien 1 | Signaux du chien 2 | Réponse humaine | Issue et retour au calme |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| [heure] | [lieu] | [contexte] | [ressource ou aucune] | [description] | [distance] | [signaux] | [signaux] | [réponse] | [issue] |
| [heure] | [lieu] | [contexte] | [ressource ou aucune] | [description] | [distance] | [signaux] | [signaux] | [réponse] | [issue] |
| [heure] | [lieu] | [contexte] | [ressource ou aucune] | [description] | [distance] | [signaux] | [signaux] | [réponse] | [issue] |
Jour 10 — [date]
| Heure | Lieu et repère du plan | Contexte et activité | Ressource ou personne présente | Qui approche ou se déplace ? | Distance entre les chiens | Signaux du chien 1 | Signaux du chien 2 | Réponse humaine | Issue et retour au calme |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| [heure] | [lieu] | [contexte] | [ressource ou aucune] | [description] | [distance] | [signaux] | [signaux] | [réponse] | [issue] |
| [heure] | [lieu] | [contexte] | [ressource ou aucune] | [description] | [distance] | [signaux] | [signaux] | [réponse] | [issue] |
| [heure] | [lieu] | [contexte] | [ressource ou aucune] | [description] | [distance] | [signaux] | [signaux] | [réponse] | [issue] |
Jour 11 — [date]
| Heure | Lieu et repère du plan | Contexte et activité | Ressource ou personne présente | Qui approche ou se déplace ? | Distance entre les chiens | Signaux du chien 1 | Signaux du chien 2 | Réponse humaine | Issue et retour au calme |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| [heure] | [lieu] | [contexte] | [ressource ou aucune] | [description] | [distance] | [signaux] | [signaux] | [réponse] | [issue] |
| [heure] | [lieu] | [contexte] | [ressource ou aucune] | [description] | [distance] | [signaux] | [signaux] | [réponse] | [issue] |
| [heure] | [lieu] | [contexte] | [ressource ou aucune] | [description] | [distance] | [signaux] | [signaux] | [réponse] | [issue] |
Jour 12 — [date]
| Heure | Lieu et repère du plan | Contexte et activité | Ressource ou personne présente | Qui approche ou se déplace ? | Distance entre les chiens | Signaux du chien 1 | Signaux du chien 2 | Réponse humaine | Issue et retour au calme |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| [heure] | [lieu] | [contexte] | [ressource ou aucune] | [description] | [distance] | [signaux] | [signaux] | [réponse] | [issue] |
| [heure] | [lieu] | [contexte] | [ressource ou aucune] | [description] | [distance] | [signaux] | [signaux] | [réponse] | [issue] |
| [heure] | [lieu] | [contexte] | [ressource ou aucune] | [description] | [distance] | [signaux] | [signaux] | [réponse] | [issue] |
Jour 13 — [date]
| Heure | Lieu et repère du plan | Contexte et activité | Ressource ou personne présente | Qui approche ou se déplace ? | Distance entre les chiens | Signaux du chien 1 | Signaux du chien 2 | Réponse humaine | Issue et retour au calme |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| [heure] | [lieu] | [contexte] | [ressource ou aucune] | [description] | [distance] | [signaux] | [signaux] | [réponse] | [issue] |
| [heure] | [lieu] | [contexte] | [ressource ou aucune] | [description] | [distance] | [signaux] | [signaux] | [réponse] | [issue] |
| [heure] | [lieu] | [contexte] | [ressource ou aucune] | [description] | [distance] | [signaux] | [signaux] | [réponse] | [issue] |
Jour 14 — [date]
| Heure | Lieu et repère du plan | Contexte et activité | Ressource ou personne présente | Qui approche ou se déplace ? | Distance entre les chiens | Signaux du chien 1 | Signaux du chien 2 | Réponse humaine | Issue et retour au calme |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| [heure] | [lieu] | [contexte] | [ressource ou aucune] | [description] | [distance] | [signaux] | [signaux] | [réponse] | [issue] |
| [heure] | [lieu] | [contexte] | [ressource ou aucune] | [description] | [distance] | [signaux] | [signaux] | [réponse] | [issue] |
| [heure] | [lieu] | [contexte] | [ressource ou aucune] | [description] | [distance] | [signaux] | [signaux] | [réponse] | [issue] |
Bilan à transmettre au vétérinaire ou au professionnel
Date du bilan : [date]
Personne ayant complété le journal : [nom]
- [ ] Les deux chiens ont été examinés par le vétérinaire.
- [ ] Un problème médical a été identifié ou reste à investiguer.
- [ ] Les tensions surviennent surtout près d’une ressource : [nourriture / jouets / eau / couchage / attention humaine / autre].
- [ ] Les tensions surviennent surtout dans un espace de circulation : [couloir / porte / escalier / entrée / autre].
- [ ] Les tensions sont liées à une fenêtre, à une vue extérieure ou aux arrivées : [description].
- [ ] Les chiens peuvent se détourner et s’éloigner dans certaines situations : [description].
- [ ] Les chiens restent séparés de façon fiable : [description de l’organisation].
- [ ] Une alerte imposant l’arrêt des rencontres a été observée : [oui / non ; préciser].
- [ ] Un accompagnement comportemental individualisé est demandé : [oui / non].
Déclencheurs les plus probables à éviter à ce stade : [description]
Situations restant sûres uniquement avec séparation : [description]
Situations à éviter durablement si nécessaire : [description]
Objectif réaliste retenu : [cohabitation sans escalade / séparation durable dans le logement / autre solution d’hébergement / autre]
Prochaine étape décidée avec le professionnel : [description et date]
Une cohabitation sans escalade peut être un objectif utile, même si les chiens ne redeviennent pas proches. Une promenade calme ne prouve pas que les passages, ressources ou espaces domestiques sont devenus sûrs. Toute progression éventuelle doit être graduelle, à une intensité tolérable, et interrompue au premier signe de tension.
Si une personne a été mordue
Date, heure et lieu : [date, heure, lieu]
Personne mordue : [nom et coordonnées]
Chien impliqué : [nom du chien]
Description de la morsure et des circonstances : [description]
- [ ] La plaie a été lavée à l’eau et au savon.
- [ ] Un avis médical a été demandé rapidement.
- [ ] Le 15 ou le 112 a été appelé en raison d’une blessure grave ou d’un saignement important.
- [ ] La morsure a été déclarée à la mairie de la commune de résidence.
- [ ] Première visite de surveillance sanitaire réalisée dans les 24 heures : [date et heure].
- [ ] Deuxième visite réalisée au plus tard au 7e jour : [date et heure].
- [ ] Troisième visite réalisée au 15e jour : [date et heure].
- [ ] Évaluation comportementale demandée auprès d’un vétérinaire inscrit sur la liste départementale.
- [ ] Évaluation comportementale réalisée : [date].
- [ ] Niveau de risque attribué lors de l’évaluation : [niveau 1 / niveau 2 / niveau 3 / niveau 4].
Mairie contactée : [nom de la mairie, coordonnées, date de déclaration]
Vétérinaire chargé de la surveillance sanitaire : [nom et coordonnées]
Vétérinaire chargé de l’évaluation comportementale : [nom, coordonnées et département]
Journal de rencontres avant adoption — allergie au chien
Un tableau pour consigner chaque rencontre avec le chien précis : date, lieu, durée, proximité, contact, traitements pris selon prescription habituelle, symptômes, délai d’apparition, intensité et temps de récupération, plus une page de questions pour le médecin et le refuge.
Journal de rencontres avant adoption — allergie au chien
Personne concernée : [nom et prénom]
Chien envisagé : [nom ou identification du chien]
Refuge / cédant : [nom]
Coordonnées du refuge / cédant : [téléphone / e-mail]
Date de début du journal : [date]
Consigne de sécurité avant toute rencontre
- [ ] J’ai consulté ou je vais consulter un médecin ou un allergologue afin d’identifier le ou les déclencheurs de mes symptômes.
- [ ] J’ai signalé mes antécédents d’asthme, d’allergie et les réactions déjà observées.
- [ ] Le professionnel de santé a été informé de mon projet de rencontrer ce chien précis.
- [ ] Les modalités des rencontres sont compatibles avec les recommandations reçues du professionnel de santé.
Ne pas organiser seul une exposition destinée à tester sa tolérance en cas d’asthme, de toux, de sifflements, d’essoufflement ou d’oppression thoracique. Ces signes imposent de demander un avis médical avant toute nouvelle rencontre.
Interrompre immédiatement la rencontre et suivre la conduite indiquée par le professionnel de santé si une réaction apparaît.
En cas de difficulté importante à respirer, de gonflement de la gorge ou de malaise : appeler le 15 ou le 112. En France, le 15 peut aussi orienter rapidement vers un professionnel via le Service d’accès aux soins.
Ce journal consigne des observations ; il ne constitue pas un test diagnostique ni une garantie de tolérance à une cohabitation permanente. Tous les chiens produisent des allergènes, y compris les chiens nus ou perdant peu leurs poils. L’appellation « hypoallergénique » ne constitue pas une garantie médicale.
Repères avant les rencontres
Symptômes déjà observés avant ce projet :
- [ ] Éternuements
- [ ] Nez bouché
- [ ] Nez qui coule
- [ ] Yeux rouges ou larmoyants
- [ ] Réaction cutanée légère, démangeaisons ou urticaire
- [ ] Toux
- [ ] Oppression thoracique
- [ ] Sifflements respiratoires
- [ ] Essoufflement
- [ ] Autre : [précision]
Autres déclencheurs possibles ou présents lors de précédentes réactions :
- [ ] Poussière
- [ ] Pollens
- [ ] Autres animaux
- [ ] Foin
- [ ] Litière
- [ ] Nourriture pour animal
- [ ] Insectes associés à l’animal
- [ ] Autre : [précision]
Consignes reçues du médecin ou de l’allergologue pour les rencontres :
[consignes]
Traitements prescrits habituellement et à noter sans les modifier de sa propre initiative :
[traitements selon prescription habituelle]
Journal des rencontres avec le chien envisagé
Consigner également les symptômes apparaissant après le départ et le délai de récupération. Plusieurs rencontres bien tolérées apportent une information utile, sans garantir une tolérance en cohabitation permanente.
| Rencontre | Date | Lieu et présence éventuelle d’autres animaux | Durée | Proximité avec le chien | Contact avec le chien | Traitements pris selon prescription habituelle | Symptômes pendant la rencontre | Délai d’apparition | Intensité décrite | Symptômes après le départ | Temps de récupération | Rencontre interrompue ? | Observations complémentaires |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | [date] | [lieu / autres animaux] | [durée] | [même pièce / proximité / autre] | [aucun / caresses / léchage accidentel / autre] | [traitement ou aucun] | [symptômes ou aucun] | [délai ou aucun] | [description] | [symptômes ou aucun] | [durée / en cours] | [oui / non] | [observations] |
| 2 | [date] | [lieu / autres animaux] | [durée] | [même pièce / proximité / autre] | [aucun / caresses / léchage accidentel / autre] | [traitement ou aucun] | [symptômes ou aucun] | [délai ou aucun] | [description] | [symptômes ou aucun] | [durée / en cours] | [oui / non] | [observations] |
| 3 | [date] | [lieu / autres animaux] | [durée] | [même pièce / proximité / autre] | [aucun / caresses / léchage accidentel / autre] | [traitement ou aucun] | [symptômes ou aucun] | [délai ou aucun] | [description] | [symptômes ou aucun] | [durée / en cours] | [oui / non] | [observations] |
| 4 | [date] | [lieu / autres animaux] | [durée] | [même pièce / proximité / autre] | [aucun / caresses / léchage accidentel / autre] | [traitement ou aucun] | [symptômes ou aucun] | [délai ou aucun] | [description] | [symptômes ou aucun] | [durée / en cours] | [oui / non] | [observations] |
| 5 | [date] | [lieu / autres animaux] | [durée] | [même pièce / proximité / autre] | [aucun / caresses / léchage accidentel / autre] | [traitement ou aucun] | [symptômes ou aucun] | [délai ou aucun] | [description] | [symptômes ou aucun] | [durée / en cours] | [oui / non] | [observations] |
| 6 | [date] | [lieu / autres animaux] | [durée] | [même pièce / proximité / autre] | [aucun / caresses / léchage accidentel / autre] | [traitement ou aucun] | [symptômes ou aucun] | [délai ou aucun] | [description] | [symptômes ou aucun] | [durée / en cours] | [oui / non] | [observations] |
Détail d’une réaction nécessitant un suivi médical
Date et heure : [date et heure]
Rencontre concernée : [numéro de rencontre]
Signes observés : [description]
Présence de toux, sifflements, oppression thoracique ou essoufflement : [oui / non — précision]
Rencontre interrompue à : [heure]
Conduite suivie : [consigne médicale appliquée / appel au 15 / appel au 112 / autre]
Avis médical demandé le : [date]
Suites indiquées par le professionnel de santé : [indications]
Questions à préparer pour le médecin ou l’allergologue
- [ ] Mes symptômes observés sont-ils compatibles avec une allergie au chien ou faut-il rechercher d’autres déclencheurs ?
- [ ] Un test cutané ou un autre examen est-il indiqué dans ma situation ?
- [ ] Mes antécédents d’asthme ou mes symptômes respiratoires permettent-ils d’envisager des rencontres avec ce chien ?
- [ ] Quelles modalités de rencontre puis-je envisager ou éviter ?
- [ ] Quels signes doivent me faire interrompre une rencontre et demander un avis médical ?
- [ ] Que faut-il noter après chaque rencontre pour vous permettre d’interpréter mes observations ?
- [ ] Comment évaluer les symptômes survenant après le départ du lieu de rencontre ?
- [ ] Les mesures envisagées à domicile sont-elles adaptées à ma situation ?
- [ ] Autre question : [question]
- [ ] Autre question : [question]
Réponses ou consignes du médecin / allergologue :
[réponses et consignes]
Questions à préparer pour le refuge ou le cédant
- [ ] Puis-je rencontrer plusieurs fois le chien précis envisagé, à des jours différents et sans engagement immédiat ?
- [ ] Puis-je passer du temps avec ce chien dans son environnement habituel, selon les modalités validées avec mon professionnel de santé ?
- [ ] Quels autres animaux sont habituellement présents lors des rencontres ou dans son lieu de vie ?
- [ ] Le chien est-il identifié avant la cession ?
- [ ] Quelles informations et quels documents concernant le chien seront remis avant la cession ?
- [ ] Quelles sont les informations du cédant et de l’annonce que je dois vérifier ?
- [ ] Un accueil temporaire encadré est-il envisagé ?
- [ ] Si un accueil temporaire est envisagé, quelle en est la durée ?
- [ ] Si un accueil temporaire est envisagé, qui assume les responsabilités et les frais ?
- [ ] Si la cohabitation devient impossible, quelles modalités écrites sont prévues ?
- [ ] Le retour du chien est-il possible dans les conditions précisées par écrit ?
- [ ] Quel est le calendrier envisagé avant toute cession ?
- [ ] Autre question : [question]
Réponses du refuge ou du cédant :
[réponses]
Organisation envisagée au domicile
Ces mesures peuvent réduire l’exposition sans rendre le logement exempt d’allergènes ni garantir l’absence de symptômes.
| Mesure envisagée | Décision et organisation retenue | Personne chargée | Budget ou contrainte à prévoir |
|---|---|---|---|
| Chambre durablement interdite au chien | [organisation] | [nom] | [budget ou contrainte] |
| Zones sans animal dans le logement | [organisation] | [nom] | [budget ou contrainte] |
| Lavage des mains après les contacts | [organisation] | [nom] | [budget ou contrainte] |
| Lavage à chaud de la literie et des housses, selon leurs étiquettes | [organisation] | [nom] | [budget ou contrainte] |
| Nettoyage fréquent des sols, tapis et textiles | [organisation] | [nom] | [budget ou contrainte] |
| Remplacement éventuel des tapis par des sols durs | [organisation] | [nom] | [budget ou contrainte] |
| Accès limité à certains meubles | [organisation] | [nom] | [budget ou contrainte] |
| Aspirateur avec filtre HEPA ou filtration de l’air HEPA | [organisation] | [nom] | [budget ou contrainte] |
| Aération régulière du logement | [organisation] | [nom] | [budget ou contrainte] |
| Brossage et toilettage assurés par une personne non allergique, si possible | [organisation] | [nom] | [budget ou contrainte] |
| Couchages, présence, interactions et sorties adaptés au chien | [organisation] | [nom] | [budget ou contrainte] |
Synthèse à faire relire avant tout versement ou signature
Date de la synthèse : [date]
Chien concerné : [nom ou identification du chien]
Observations consignées
Nombre de rencontres réalisées avec ce chien précis : [nombre]
Symptômes observés pendant ou après les rencontres : [synthèse]
Présence de signes respiratoires : [oui / non — précision]
Temps de récupération observé : [synthèse]
Autres déclencheurs possibles relevés : [synthèse]
Limites des observations : [présence d’autres animaux / durée limitée / autre]
Avis et organisation
Avis ou consignes du médecin / allergologue :
[avis et consignes]
Mesures domestiques réellement tenables par le foyer :
[mesures]
Points non résolus avant adoption :
[points]
Vérifications avant cession
- [ ] Je n’ai versé aucun montant et je n’ai signé aucun engagement avant la relecture de cette synthèse.
- [ ] Le certificat d’engagement et de connaissance a été remis ou sa remise est prévue.
- [ ] J’ai pris connaissance du certificat d’engagement et de connaissance au moins sept jours avant la cession envisagée.
- [ ] J’ai vérifié que le chien sera identifié avant la cession.
- [ ] J’ai vérifié les informations du cédant, de l’annonce et les documents de l’animal.
- [ ] Si un accueil temporaire est envisagé, sa durée, les responsabilités, les frais et les modalités prévues si la cohabitation devient impossible sont précisées par écrit.
- [ ] Je ne considère pas un retour du chien comme garanti sans accord écrit du refuge ou du cédant.
Décision provisoire après relecture médicale
- [ ] Poursuivre le projet, en tenant compte de l’incertitude et de la nécessité d’un suivi si des symptômes apparaissent.
- [ ] Reporter le projet, notamment parce que le déclencheur reste incertain, que des signes respiratoires sont apparus ou que le bilan médical n’est pas terminé.
- [ ] Renoncer à cette adoption, parce que le risque ou les contraintes ne sont pas compatibles avec une vie confortable pour la personne concernée et pour le chien.
Motifs de la décision :
[motifs]
Date de relecture par le médecin ou l’allergologue : [date]
Nom du professionnel de santé : [nom]
Consignes à suivre avant toute adoption :
[consignes]
Date prévue de toute décision finale : [date]
Journal de défécation du chien sur 7 jours
Un tableau quotidien avec repas, eau, sorties, tentatives, selles, douleur, comportement, urines et médicaments, complété par une zone pour noter un changement récent et les questions à poser au vétérinaire.
Journal de défécation du chien sur 7 jours
Chien : [nom du chien]
Âge : [âge]
Sexe : [sexe]
Date de début : [date]
Propriétaire : [nom du propriétaire]
Clinique vétérinaire : [nom et téléphone]
Ce journal permet de noter les faits utiles : repas, eau, sorties, tentatives de défécation, selles, comportement, urines et médicaments. Il aide à préparer l'historique pour le vétérinaire, mais ne remplace pas un examen clinique.
Encadré d'alerte : contacter le vétérinaire sans attendre
- [ ] Mon chien pousse ou s'accroupit à répétition sans produire de selles.
- [ ] Mon chien semble douloureux, se crispe, gémit ou abandonne après avoir poussé.
- [ ] Mon chien vomit.
- [ ] Son abdomen paraît tendu ou douloureux.
- [ ] Il mange moins, est abattu ou son comportement change nettement.
- [ ] Je suspecte qu'il a avalé un objet, des os ou une autre matière peu digestible.
- [ ] Il peine à uriner, ne produit que quelques gouttes ou fait des tentatives répétées sans uriner normalement.
- [ ] Du sang est visible dans les selles.
Sans aucun signal d'alerte, demandez un avis vétérinaire dès 48 heures sans aucune selle. Ne pas attendre la fin de ce journal si l'état du chien inquiète.
Légende visuelle des selles
Cocher ou noter l'aspect observé, sans interprétation diagnostique.
- [ ] A — Formées : selles en boudin qui gardent leur forme.
- [ ] B — Molles : selles formées mais souples.
- [ ] C — Très molles : selles peu formées.
- [ ] D — Liquides : selles aqueuses ou sans forme.
- [ ] E — Sèches / dures : selles sèches, dures ou en petites billes.
- [ ] F — Autre aspect : [description]
Présence éventuelle :
- [ ] Sang
- [ ] Mucus ou liquide
- [ ] Objet ou matière inhabituelle
- [ ] Aucun de ces éléments observé
Jour 1 — [date]
Repas, eau et médicaments
| Élément | Heure / quantité / observation |
|---|---|
| Repas | [heure, alimentation et quantité] |
| Friandises ou aliment inhabituel | [détail] |
| Eau bue | [habituelle / plus / moins / observation] |
| Médicament, complément ou traitement | [nom, dose et heure] |
Sorties et défécation
| Heure de sortie | Durée | Lien avec réveil, repas, jeu ou exercice | Lieu / surface / contexte | Temps avant les selles | Tentatives et efforts | Selles produites | Aspect / quantité / sang ou mucus | Urines normales ? |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| [heure] | [durée] | [réveil, repas, jeu, exercice ou autre] | [lieu, herbe, trottoir, bruit, personnes, chiens] | [durée] | [nombre de tentatives et observation] | [oui / non] | [lettre de la légende et observation] | [oui / non / incertain] |
| [heure] | [durée] | [réveil, repas, jeu, exercice ou autre] | [lieu, herbe, trottoir, bruit, personnes, chiens] | [durée] | [nombre de tentatives et observation] | [oui / non] | [lettre de la légende et observation] | [oui / non / incertain] |
| [heure] | [durée] | [réveil, repas, jeu, exercice ou autre] | [lieu, herbe, trottoir, bruit, personnes, chiens] | [durée] | [nombre de tentatives et observation] | [oui / non] | [lettre de la légende et observation] | [oui / non / incertain] |
| [heure] | [durée] | [réveil, repas, jeu, exercice ou autre] | [lieu, herbe, trottoir, bruit, personnes, chiens] | [durée] | [nombre de tentatives et observation] | [oui / non] | [lettre de la légende et observation] | [oui / non / incertain] |
Observations du jour
- [ ] Efforts infructueux observés.
- [ ] Douleur apparente, gémissement ou posture inhabituelle.
- [ ] Sang observé.
- [ ] Mucus ou liquide observé.
- [ ] Vomissements observés.
- [ ] Difficulté à uriner observée.
- [ ] Appétit différent de l'habitude.
- [ ] Énergie, mobilité ou comportement différent de l'habitude.
- [ ] Aucun de ces signes observé.
Notes : [comportement, mobilité, posture, vidéo prise, changement observé]
Jour 2 — [date]
Repas, eau et médicaments
| Élément | Heure / quantité / observation |
|---|---|
| Repas | [heure, alimentation et quantité] |
| Friandises ou aliment inhabituel | [détail] |
| Eau bue | [habituelle / plus / moins / observation] |
| Médicament, complément ou traitement | [nom, dose et heure] |
Sorties et défécation
| Heure de sortie | Durée | Lien avec réveil, repas, jeu ou exercice | Lieu / surface / contexte | Temps avant les selles | Tentatives et efforts | Selles produites | Aspect / quantité / sang ou mucus | Urines normales ? |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| [heure] | [durée] | [réveil, repas, jeu, exercice ou autre] | [lieu, herbe, trottoir, bruit, personnes, chiens] | [durée] | [nombre de tentatives et observation] | [oui / non] | [lettre de la légende et observation] | [oui / non / incertain] |
| [heure] | [durée] | [réveil, repas, jeu, exercice ou autre] | [lieu, herbe, trottoir, bruit, personnes, chiens] | [durée] | [nombre de tentatives et observation] | [oui / non] | [lettre de la légende et observation] | [oui / non / incertain] |
| [heure] | [durée] | [réveil, repas, jeu, exercice ou autre] | [lieu, herbe, trottoir, bruit, personnes, chiens] | [durée] | [nombre de tentatives et observation] | [oui / non] | [lettre de la légende et observation] | [oui / non / incertain] |
| [heure] | [durée] | [réveil, repas, jeu, exercice ou autre] | [lieu, herbe, trottoir, bruit, personnes, chiens] | [durée] | [nombre de tentatives et observation] | [oui / non] | [lettre de la légende et observation] | [oui / non / incertain] |
Observations du jour
- [ ] Efforts infructueux observés.
- [ ] Douleur apparente, gémissement ou posture inhabituelle.
- [ ] Sang observé.
- [ ] Mucus ou liquide observé.
- [ ] Vomissements observés.
- [ ] Difficulté à uriner observée.
- [ ] Appétit différent de l'habitude.
- [ ] Énergie, mobilité ou comportement différent de l'habitude.
- [ ] Aucun de ces signes observé.
Notes : [comportement, mobilité, posture, vidéo prise, changement observé]
Jour 3 — [date]
Repas, eau et médicaments
| Élément | Heure / quantité / observation |
|---|---|
| Repas | [heure, alimentation et quantité] |
| Friandises ou aliment inhabituel | [détail] |
| Eau bue | [habituelle / plus / moins / observation] |
| Médicament, complément ou traitement | [nom, dose et heure] |
Sorties et défécation
| Heure de sortie | Durée | Lien avec réveil, repas, jeu ou exercice | Lieu / surface / contexte | Temps avant les selles | Tentatives et efforts | Selles produites | Aspect / quantité / sang ou mucus | Urines normales ? |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| [heure] | [durée] | [réveil, repas, jeu, exercice ou autre] | [lieu, herbe, trottoir, bruit, personnes, chiens] | [durée] | [nombre de tentatives et observation] | [oui / non] | [lettre de la légende et observation] | [oui / non / incertain] |
| [heure] | [durée] | [réveil, repas, jeu, exercice ou autre] | [lieu, herbe, trottoir, bruit, personnes, chiens] | [durée] | [nombre de tentatives et observation] | [oui / non] | [lettre de la légende et observation] | [oui / non / incertain] |
| [heure] | [durée] | [réveil, repas, jeu, exercice ou autre] | [lieu, herbe, trottoir, bruit, personnes, chiens] | [durée] | [nombre de tentatives et observation] | [oui / non] | [lettre de la légende et observation] | [oui / non / incertain] |
| [heure] | [durée] | [réveil, repas, jeu, exercice ou autre] | [lieu, herbe, trottoir, bruit, personnes, chiens] | [durée] | [nombre de tentatives et observation] | [oui / non] | [lettre de la légende et observation] | [oui / non / incertain] |
Observations du jour
- [ ] Efforts infructueux observés.
- [ ] Douleur apparente, gémissement ou posture inhabituelle.
- [ ] Sang observé.
- [ ] Mucus ou liquide observé.
- [ ] Vomissements observés.
- [ ] Difficulté à uriner observée.
- [ ] Appétit différent de l'habitude.
- [ ] Énergie, mobilité ou comportement différent de l'habitude.
- [ ] Aucun de ces signes observé.
Notes : [comportement, mobilité, posture, vidéo prise, changement observé]
Jour 4 — [date]
Repas, eau et médicaments
| Élément | Heure / quantité / observation |
|---|---|
| Repas | [heure, alimentation et quantité] |
| Friandises ou aliment inhabituel | [détail] |
| Eau bue | [habituelle / plus / moins / observation] |
| Médicament, complément ou traitement | [nom, dose et heure] |
Sorties et défécation
| Heure de sortie | Durée | Lien avec réveil, repas, jeu ou exercice | Lieu / surface / contexte | Temps avant les selles | Tentatives et efforts | Selles produites | Aspect / quantité / sang ou mucus | Urines normales ? |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| [heure] | [durée] | [réveil, repas, jeu, exercice ou autre] | [lieu, herbe, trottoir, bruit, personnes, chiens] | [durée] | [nombre de tentatives et observation] | [oui / non] | [lettre de la légende et observation] | [oui / non / incertain] |
| [heure] | [durée] | [réveil, repas, jeu, exercice ou autre] | [lieu, herbe, trottoir, bruit, personnes, chiens] | [durée] | [nombre de tentatives et observation] | [oui / non] | [lettre de la légende et observation] | [oui / non / incertain] |
| [heure] | [durée] | [réveil, repas, jeu, exercice ou autre] | [lieu, herbe, trottoir, bruit, personnes, chiens] | [durée] | [nombre de tentatives et observation] | [oui / non] | [lettre de la légende et observation] | [oui / non / incertain] |
| [heure] | [durée] | [réveil, repas, jeu, exercice ou autre] | [lieu, herbe, trottoir, bruit, personnes, chiens] | [durée] | [nombre de tentatives et observation] | [oui / non] | [lettre de la légende et observation] | [oui / non / incertain] |
Observations du jour
- [ ] Efforts infructueux observés.
- [ ] Douleur apparente, gémissement ou posture inhabituelle.
- [ ] Sang observé.
- [ ] Mucus ou liquide observé.
- [ ] Vomissements observés.
- [ ] Difficulté à uriner observée.
- [ ] Appétit différent de l'habitude.
- [ ] Énergie, mobilité ou comportement différent de l'habitude.
- [ ] Aucun de ces signes observé.
Notes : [comportement, mobilité, posture, vidéo prise, changement observé]
Jour 5 — [date]
Repas, eau et médicaments
| Élément | Heure / quantité / observation |
|---|---|
| Repas | [heure, alimentation et quantité] |
| Friandises ou aliment inhabituel | [détail] |
| Eau bue | [habituelle / plus / moins / observation] |
| Médicament, complément ou traitement | [nom, dose et heure] |
Sorties et défécation
| Heure de sortie | Durée | Lien avec réveil, repas, jeu ou exercice | Lieu / surface / contexte | Temps avant les selles | Tentatives et efforts | Selles produites | Aspect / quantité / sang ou mucus | Urines normales ? |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| [heure] | [durée] | [réveil, repas, jeu, exercice ou autre] | [lieu, herbe, trottoir, bruit, personnes, chiens] | [durée] | [nombre de tentatives et observation] | [oui / non] | [lettre de la légende et observation] | [oui / non / incertain] |
| [heure] | [durée] | [réveil, repas, jeu, exercice ou autre] | [lieu, herbe, trottoir, bruit, personnes, chiens] | [durée] | [nombre de tentatives et observation] | [oui / non] | [lettre de la légende et observation] | [oui / non / incertain] |
| [heure] | [durée] | [réveil, repas, jeu, exercice ou autre] | [lieu, herbe, trottoir, bruit, personnes, chiens] | [durée] | [nombre de tentatives et observation] | [oui / non] | [lettre de la légende et observation] | [oui / non / incertain] |
| [heure] | [durée] | [réveil, repas, jeu, exercice ou autre] | [lieu, herbe, trottoir, bruit, personnes, chiens] | [durée] | [nombre de tentatives et observation] | [oui / non] | [lettre de la légende et observation] | [oui / non / incertain] |
Observations du jour
- [ ] Efforts infructueux observés.
- [ ] Douleur apparente, gémissement ou posture inhabituelle.
- [ ] Sang observé.
- [ ] Mucus ou liquide observé.
- [ ] Vomissements observés.
- [ ] Difficulté à uriner observée.
- [ ] Appétit différent de l'habitude.
- [ ] Énergie, mobilité ou comportement différent de l'habitude.
- [ ] Aucun de ces signes observé.
Notes : [comportement, mobilité, posture, vidéo prise, changement observé]
Jour 6 — [date]
Repas, eau et médicaments
| Élément | Heure / quantité / observation |
|---|---|
| Repas | [heure, alimentation et quantité] |
| Friandises ou aliment inhabituel | [détail] |
| Eau bue | [habituelle / plus / moins / observation] |
| Médicament, complément ou traitement | [nom, dose et heure] |
Sorties et défécation
| Heure de sortie | Durée | Lien avec réveil, repas, jeu ou exercice | Lieu / surface / contexte | Temps avant les selles | Tentatives et efforts | Selles produites | Aspect / quantité / sang ou mucus | Urines normales ? |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| [heure] | [durée] | [réveil, repas, jeu, exercice ou autre] | [lieu, herbe, trottoir, bruit, personnes, chiens] | [durée] | [nombre de tentatives et observation] | [oui / non] | [lettre de la légende et observation] | [oui / non / incertain] |
| [heure] | [durée] | [réveil, repas, jeu, exercice ou autre] | [lieu, herbe, trottoir, bruit, personnes, chiens] | [durée] | [nombre de tentatives et observation] | [oui / non] | [lettre de la légende et observation] | [oui / non / incertain] |
| [heure] | [durée] | [réveil, repas, jeu, exercice ou autre] | [lieu, herbe, trottoir, bruit, personnes, chiens] | [durée] | [nombre de tentatives et observation] | [oui / non] | [lettre de la légende et observation] | [oui / non / incertain] |
| [heure] | [durée] | [réveil, repas, jeu, exercice ou autre] | [lieu, herbe, trottoir, bruit, personnes, chiens] | [durée] | [nombre de tentatives et observation] | [oui / non] | [lettre de la légende et observation] | [oui / non / incertain] |
Observations du jour
- [ ] Efforts infructueux observés.
- [ ] Douleur apparente, gémissement ou posture inhabituelle.
- [ ] Sang observé.
- [ ] Mucus ou liquide observé.
- [ ] Vomissements observés.
- [ ] Difficulté à uriner observée.
- [ ] Appétit différent de l'habitude.
- [ ] Énergie, mobilité ou comportement différent de l'habitude.
- [ ] Aucun de ces signes observé.
Notes : [comportement, mobilité, posture, vidéo prise, changement observé]
Jour 7 — [date]
Repas, eau et médicaments
| Élément | Heure / quantité / observation |
|---|---|
| Repas | [heure, alimentation et quantité] |
| Friandises ou aliment inhabituel | [détail] |
| Eau bue | [habituelle / plus / moins / observation] |
| Médicament, complément ou traitement | [nom, dose et heure] |
Sorties et défécation
| Heure de sortie | Durée | Lien avec réveil, repas, jeu ou exercice | Lieu / surface / contexte | Temps avant les selles | Tentatives et efforts | Selles produites | Aspect / quantité / sang ou mucus | Urines normales ? |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| [heure] | [durée] | [réveil, repas, jeu, exercice ou autre] | [lieu, herbe, trottoir, bruit, personnes, chiens] | [durée] | [nombre de tentatives et observation] | [oui / non] | [lettre de la légende et observation] | [oui / non / incertain] |
| [heure] | [durée] | [réveil, repas, jeu, exercice ou autre] | [lieu, herbe, trottoir, bruit, personnes, chiens] | [durée] | [nombre de tentatives et observation] | [oui / non] | [lettre de la légende et observation] | [oui / non / incertain] |
| [heure] | [durée] | [réveil, repas, jeu, exercice ou autre] | [lieu, herbe, trottoir, bruit, personnes, chiens] | [durée] | [nombre de tentatives et observation] | [oui / non] | [lettre de la légende et observation] | [oui / non / incertain] |
| [heure] | [durée] | [réveil, repas, jeu, exercice ou autre] | [lieu, herbe, trottoir, bruit, personnes, chiens] | [durée] | [nombre de tentatives et observation] | [oui / non] | [lettre de la légende et observation] | [oui / non / incertain] |
Observations du jour
- [ ] Efforts infructueux observés.
- [ ] Douleur apparente, gémissement ou posture inhabituelle.
- [ ] Sang observé.
- [ ] Mucus ou liquide observé.
- [ ] Vomissements observés.
- [ ] Difficulté à uriner observée.
- [ ] Appétit différent de l'habitude.
- [ ] Énergie, mobilité ou comportement différent de l'habitude.
- [ ] Aucun de ces signes observé.
Notes : [comportement, mobilité, posture, vidéo prise, changement observé]
Changements récents à signaler au vétérinaire
- [ ] Changement d'alimentation : [date et description]
- [ ] Nouveau médicament ou modification de traitement : [date et description]
- [ ] Ingestion possible d'os, d'objet ou de matière peu digestible : [date et description]
- [ ] Changement d'horaires, de promenades ou de lieu de vie : [date et description]
- [ ] Travaux, bruit, changement d'accès au lieu habituel : [date et description]
- [ ] Déménagement, voyage ou autre changement de routine : [date et description]
- [ ] Douleur connue, mobilité réduite ou arthrose : [description]
- [ ] Ancienne fracture du bassin, problème neurologique ou autre antécédent : [description]
- [ ] Autre changement : [description]
Questions à poser au vétérinaire
- [question]
- [question]
- [question]
- [question]
Résumé avant la consultation
Dernière selle observée : [date et heure]
Nombre de jours sans selle, le cas échéant : [nombre]
Évolution principale observée : [description]
Urines observées comme normales : [oui / non / incertain]
Signaux d'alerte présents : [description ou aucun]
Vidéo ou photo disponible : [oui / non]
Date et heure du contact vétérinaire : [date et heure]
Consignes reçues : [consignes]
Fiche d’essai d’un nouvel aliment
Une page pour noter l’aliment, le lot, les kcal/kg, la portion pesée, le calendrier de transition, puis le poids, l’état corporel, l’appétit, les selles, les vomissements, le prurit et les observations à transmettre au vétérinaire.
Fiche d’essai d’un nouvel aliment
Animal : [nom de l’animal]
Espèce : [chien/chat]
Date de début de l’essai : [date]
Date prévue de fin de transition : [date]
Vétérinaire / clinique à contacter si nécessaire : [nom et coordonnées]
Cette fiche sert à suivre un changement d’aliment et à transmettre des observations précises au vétérinaire. Elle ne permet pas, à elle seule, de conclure à une allergie, une maladie ou à la supériorité nutritionnelle d’un aliment.
1. Informations sur les aliments
| Information | Aliment habituel | Nouvel aliment |
|---|---|---|
| Marque | [marque de l’ancien aliment] | [marque du nouvel aliment] |
| Référence / recette exacte | [référence de l’ancien aliment] | [référence du nouvel aliment] |
| Désignation indiquée sur l’étiquette | [aliment complet / aliment complémentaire / autre mention] | [aliment complet / aliment complémentaire / autre mention] |
| Espèce et stade de vie indiqués | [espèce et stade de vie] | [espèce et stade de vie] |
| Numéro de lot | [numéro de lot] | [numéro de lot] |
| Date limite d’utilisation optimale | [date] | [date] |
| Énergie métabolisable | [kcal/kg] | [kcal/kg] |
| Portion quotidienne recommandée | [grammes/jour] | [grammes/jour] |
| Portion quotidienne réellement prévue pour l’animal | [grammes/jour] | [grammes/jour] |
| Prix habituel | [prix au kilo] | [prix au kilo] |
Autres aliments et extras habituellement consommés :
- Pâtée ou autre aliment : [nom, quantité et kcal si connues]
- Friandises : [nom et quantité]
- Restes de table : [description et fréquence]
- Produits à mâcher comestibles : [description et fréquence]
- Autres : [description]
Objectif calorique ou ration retenue : [objectif en kcal/jour ou indication non disponible]
Personne ou service ayant calculé la ration : [nom / entreprise / vétérinaire]
Méthode annoncée pour réviser la portion : [description]
2. État de départ avant le changement
Date des observations de départ : [date]
- Poids : [poids] kg
- Méthode de pesée : [balance vétérinaire / balance domestique / autre]
- Appétit habituel : [description]
- Quantité habituellement réellement mangée : [grammes/jour]
- Selles habituelles : [fréquence, consistance, couleur et observations]
- Vomissements récents : [aucun / fréquence et description]
- Prurit, grattage, léchage ou rougeurs : [aucun / localisation, fréquence et description]
- Autres symptômes ou traitements en cours : [description]
Repères d’état corporel à observer
- [ ] Une taille est visible derrière les côtes.
- [ ] Un repli abdominal est visible de profil.
- [ ] Les côtes sont faciles à sentir sous une légère pression.
- [ ] Les côtes ne semblent pas recouvertes d’une couche graisseuse excessive.
- [ ] En cas de doute, les repères ont été montrés ou vérifiés par l’équipe vétérinaire.
Description de la silhouette et du toucher : [observations]
Photos prises de dessus et de profil : [oui/non]
Date et emplacement des photos : [date et emplacement]
3. Calendrier de transition
Pesez les portions avec une balance de cuisine, en grammes. Ne remplacez pas automatiquement un même volume d’anciennes croquettes par le même volume de nouvelles croquettes : leur densité calorique peut être différente. Pendant le mélange, utilisez une fraction de chaque ration quotidienne adaptée, sans additionner deux rations complètes.
| Jour | Date | Ancien aliment | Nouvel aliment | Quantité totale prévue | Quantité totale réellement mangée | Observations |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | [date] | 90 % | 10 % | [grammes] g | [grammes] g | [observations] |
| 2 | [date] | 75 % | 25 % | [grammes] g | [grammes] g | [observations] |
| 3 | [date] | 60 % | 40 % | [grammes] g | [grammes] g | [observations] |
| 4 | [date] | 50 % | 50 % | [grammes] g | [grammes] g | [observations] |
| 5 | [date] | 40 % | 60 % | [grammes] g | [grammes] g | [observations] |
| 6 | [date] | 25 % | 75 % | [grammes] g | [grammes] g | [observations] |
| 7 | [date] | 0 % | 100 % | [grammes] g | [grammes] g | [observations] |
Transition adaptée ou ralentie : [oui/non]
Motif : [description]
Nouveau calendrier retenu, si nécessaire : [dates, proportions et quantités]
Certains animaux nécessitent une transition plus lente, pouvant aller jusqu’à quatre à six semaines.
4. Suivi quotidien
| Date | Mélange ancien / nouveau aliment | Quantité prévue | Quantité réellement mangée | Friandises, pâtée et extras | Appétit | Selles | Vomissements | Prurit / peau / oreilles | Énergie, douleur ou comportement | Observations |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| [date] | [proportions] | [grammes] g | [grammes] g | [description] | [normal / diminué / refus] | [description] | [aucun / description] | [aucun / description] | [description] | [observations] |
| [date] | [proportions] | [grammes] g | [grammes] g | [description] | [normal / diminué / refus] | [description] | [aucun / description] | [aucun / description] | [description] | [observations] |
| [date] | [proportions] | [grammes] g | [grammes] g | [description] | [normal / diminué / refus] | [description] | [aucun / description] | [aucun / description] | [description] | [observations] |
| [date] | [proportions] | [grammes] g | [grammes] g | [description] | [normal / diminué / refus] | [description] | [aucun / description] | [aucun / description] | [description] | [observations] |
| [date] | [proportions] | [grammes] g | [grammes] g | [description] | [normal / diminué / refus] | [description] | [aucun / description] | [aucun / description] | [description] | [observations] |
| [date] | [proportions] | [grammes] g | [grammes] g | [description] | [normal / diminué / refus] | [description] | [aucun / description] | [aucun / description] | [description] | [observations] |
| [date] | [proportions] | [grammes] g | [grammes] g | [description] | [normal / diminué / refus] | [description] | [aucun / description] | [aucun / description] | [description] | [observations] |
5. Bilan hebdomadaire
Semaine du [date] au [date]
- Poids : [poids] kg
- Évolution depuis le début : [variation de poids ou absence de variation]
- Portion quotidienne moyenne réellement mangée : [grammes/jour]
- Extras consommés : [description et quantité]
- Appétit : [description]
- Selles : [description]
- Vomissements : [aucun / fréquence et description]
- Prurit, peau, oreilles ou léchage : [description]
- Silhouette et état corporel observés : [description]
- Niveau d’énergie et comportement : [description]
- Coût réel estimé de l’aliment sur la semaine : [montant]
- Ajustement de portion envisagé : [aucun / description]
- Personne ayant conseillé l’ajustement : [nom et fonction]
Conclusion d’observation, sans diagnostic : [résumé factuel des changements constatés]
6. Points à transmettre au vétérinaire
Date de contact ou de rendez-vous : [date]
Motif du contact : [motif]
- [ ] Variation de poids observée ou inexpliquée.
- [ ] Appétit diminué ou refus de s’alimenter.
- [ ] Vomissements persistants.
- [ ] Diarrhée liquide.
- [ ] Douleur apparente.
- [ ] Léthargie ou baisse importante d’énergie.
- [ ] Prurit, rougeurs, lésions cutanées ou symptômes récurrents.
- [ ] Symptômes présents avant le changement d’aliment.
- [ ] Animal suivant un aliment prescrit ou un traitement.
- [ ] Question sur la ration, les calories ou les extras.
Résumé à communiquer :
- Aliment habituel et lot : [nom et numéro de lot]
- Nouvel aliment et lot : [nom et numéro de lot]
- Date du changement : [date]
- Calendrier de transition suivi : [description]
- Quantités réellement consommées : [description]
- Symptômes, dates et évolution : [description]
- Photos ou documents disponibles : [description]
En cas de selles légèrement molles alors que l’animal reste en forme, la transition peut être ralentie. En cas de vomissements persistants, diarrhée liquide, douleur ou léthargie, appelez le vétérinaire. Un refus de s’alimenter, particulièrement chez le chat, mérite un avis rapide : ne laissez pas l’animal jeûner pour imposer les nouvelles croquettes.
7. Décision après l’essai
Date du bilan : [date]
- [ ] Poursuivre le nouvel aliment avec la portion actuelle.
- [ ] Poursuivre le nouvel aliment avec une portion à réévaluer.
- [ ] Ralentir ou reprendre la transition selon avis reçu.
- [ ] Demander une évaluation au vétérinaire avant toute modification supplémentaire.
- [ ] Revenir à l’aliment précédent selon avis reçu.
- [ ] Ne pas conclure à une allergie ou à une maladie sur la seule base de cet essai.
Décision et motif factuel : [décision et observations]
Nom de la personne ayant rempli la fiche : [nom]
Date : [date]
Fiche de signalement d’un chien en divagation
Une page réutilisable pour consigner chaque occurrence et transmettre à la mairie ou à la police municipale des faits précis, datés et vérifiables.
Fiche de signalement d’un chien en divagation
Destinataire : [mairie / police municipale / service de fourrière animale]
Commune concernée : [nom de la commune]
Objet : Signalement d’un chien en divagation / signalement d’un épisode répété
Cette fiche permet de consigner des faits observables, datés et vérifiables. Elle ne permet pas d’affirmer les intentions du chien ni de qualifier son comportement sans élément établi. En cas de danger immédiat pour les personnes ou la circulation, appelez d’abord le 17 ou le 112.
1. Identité de la personne effectuant le signalement
- Nom et prénom : [nom et prénom]
- Adresse : [adresse complète]
- Téléphone : [numéro de téléphone]
- Adresse e-mail : [adresse e-mail]
- Souhaitez-vous être recontacté(e) ? [oui / non]
2. Informations sur l’occurrence signalée
- Date des faits : [date]
- Heure approximative : [heure]
- Lieu exact : [adresse, rue, numéro, chemin, parc, lieu-dit]
- Précisions permettant de localiser les faits : [repère, intersection, entrée de propriété, arrêt de bus, cheminement]
- Conditions particulières utiles : [visibilité, présence de circulation, affluence, autre]
Trajectoire et direction de déplacement du chien
- Lieu d’où venait le chien : [lieu ou direction]
- Direction prise ensuite par le chien : [direction, rue, chemin, propriété, autre]
- Le chien est-il resté sur place ou est-il parti ? [resté sur place / parti / inconnu]
- Dernier lieu où le chien a été vu : [lieu exact]
3. Description du chien
- Type ou apparence générale : [description]
- Taille approximative : [petite / moyenne / grande / très grande]
- Couleur et marques distinctives : [couleur, taches, rayures, pelage]
- Poil : [court / long / autre]
- Collier, harnais, médaille ou laisse visibles : [description / aucun élément visible / inconnu]
- État apparent : [propre, blessé, amaigri, autre observation factuelle]
- Nombre de chiens présents : [nombre]
- Photographie prise depuis un lieu sûr : [oui / non]
4. Présence éventuelle d’un détenteur
- Un détenteur ou une personne responsable était-il/elle visible ? [oui / non / incertain]
- Si oui, distance approximative entre cette personne et le chien : [distance approximative]
- Le chien semblait-il sous surveillance effective ? [oui / non / incertain]
- Le chien semblait-il pouvoir être rappelé à la voix ou par un instrument sonore ? [oui / non / incertain]
- Le détenteur a-t-il tenté de rappeler ou d’attacher le chien ? [oui / non / non applicable / incertain]
- Identité ou description du détenteur, si connue sans mise en danger : [nom, coordonnées ou description]
- Véhicule éventuellement associé : [type, couleur, immatriculation si relevée sans danger]
5. Faits observés
Cochez les faits constatés et décrivez-les sans employer de qualification non vérifiable.
- [ ] Le chien était sans laisse.
- [ ] Aucun détenteur n’était visible.
- [ ] Le chien s’est approché rapidement.
- [ ] Le chien a suivi ou poursuivi une personne.
- [ ] Le chien a suivi ou poursuivi un autre animal.
- [ ] Le chien a tenté de réduire la distance avec une personne.
- [ ] Le chien a tenté de mordre.
- [ ] Le chien a mordu une personne.
- [ ] Le chien a mordu un animal.
- [ ] Le chien a gêné ou menacé la circulation.
- [ ] Le chien a aboyé, grogné ou montré les dents.
- [ ] Le chien a empêché le passage ou l’accès à un lieu.
- [ ] Autre fait observé : [description]
Déroulement précis des faits :
[description chronologique des faits observés : distance initiale, approche, déplacement, tentative de contact, intervention éventuelle d’un détenteur, départ du chien]
Durée approximative de l’épisode : [durée]
6. Personnes et animaux exposés
- Personne(s) présente(s) : [nombre et qualité : promeneur, enfant, cycliste, riverain, autre]
- Mineur(s) présent(s) : [oui / non]
- Personne(s) vulnérable(s) présente(s), si connu : [oui / non / non précisé]
- Animal(aux) présent(s) : [chien, chat, cheval, autre / aucun]
- Animal tenu en laisse : [oui / non / non applicable]
- Conséquence immédiate pour les personnes ou animaux exposés : [mise à l’abri, changement de trajet, chute, blessure, autre]
7. Dommages et blessures constatés
- Dommage corporel humain : [aucun constaté / morsure / griffure / chute / autre]
- Dommage à un animal : [aucun constaté / morsure / blessure / autre]
- Dommage matériel : [vêtement, laisse, vélo, autre / aucun]
- Description des dommages ou blessures visibles : [description]
- Des soins médicaux ont-ils été nécessaires ? [oui / non / inconnu]
- Un vétérinaire a-t-il été consulté pour un animal ? [oui / non / non applicable]
En cas de morsure humaine, lavez la plaie à l’eau et au savon, comprimez un saignement important avec un linge propre et couvrez avec un pansement propre. Une plaie profonde ou étendue, un saignement qui ne s’arrête pas, une blessure au visage, à la tête, aux mains ou aux pieds, ou un malaise nécessite une prise en charge rapide. En cas d’urgence, appelez le 15 ou le 112.
8. Témoins
Témoin n° 1
- Nom et prénom : [nom et prénom]
- Téléphone ou e-mail : [coordonnées]
- Éléments observés par le témoin : [description]
Témoin n° 2
- Nom et prénom : [nom et prénom]
- Téléphone ou e-mail : [coordonnées]
- Éléments observés par le témoin : [description]
Autres témoins
[coordonnées et observations]
9. Pièces disponibles ou jointes
- [ ] Photographies du chien, prises depuis un lieu sûr.
- [ ] Photographies du lieu.
- [ ] Photographies des blessures.
- [ ] Photographies des dommages matériels.
- [ ] Certificat médical.
- [ ] Certificat vétérinaire.
- [ ] Ordonnance.
- [ ] Facture de soins ou de réparation.
- [ ] Témoignage écrit.
- [ ] Copie d’un précédent signalement.
- [ ] Réponse antérieure de la mairie, de la police municipale ou d’un autre service.
- [ ] Autre pièce : [description]
Liste détaillée des pièces jointes :
[description des documents, photos ou fichiers transmis]
10. Signalements et épisodes antérieurs
- Cet épisode est-il isolé ou répété ? [isolé / répété / inconnu]
- Nombre d’épisodes antérieurs connus : [nombre]
- Période concernée par les épisodes antérieurs : [dates ou période]
- Lieux concernés : [lieux]
- Dates des précédents signalements : [dates]
- Services précédemment contactés : [mairie, police municipale, fourrière animale, autre]
- Numéros de dossier ou références déjà communiqués : [numéros]
- Réponses ou mesures dont vous avez connaissance : [réponses ou absence de réponse]
11. Service contacté pour la présente occurrence
- Service contacté : [mairie / police municipale / fourrière animale / 17 / 112 / autre]
- Date et heure du contact : [date et heure]
- Nom ou matricule de l’interlocuteur, si communiqué : [information]
- Mode de contact : [téléphone / e-mail / accueil / courrier / plateforme]
- Numéro de dossier, main courante ou référence : [numéro]
- Consignes ou réponse reçues : [réponse]
Courrier d’accompagnement à transmettre à la mairie ou à la police municipale
[Prénom Nom]
[Adresse]
[Code postal] [Commune]
[Téléphone]
[Adresse e-mail]
À l’attention de [Madame / Monsieur le Maire / service de police municipale / service compétent]
[Adresse de la mairie ou du service]
À [commune], le [date]
Objet : Signalement de faits répétés concernant un chien en divagation à [lieu précis]
Madame, Monsieur,
Je vous adresse la fiche de signalement ci-jointe concernant un épisode survenu le [date] à [heure], à [lieu exact].
Les faits rapportés dans cette fiche correspondent à mes observations : [résumé factuel et neutre des faits observés].
[Le cas échéant : Cet épisode s’inscrit dans une série de faits constatés aux dates suivantes : [dates]. Les précédents signalements ou références dont je dispose sont les suivants : [références].]
Je vous remercie de bien vouloir examiner ce signalement et de m’indiquer les mesures susceptibles d’être prises afin de prévenir la répétition des divagations signalées dans ce secteur, dans le cadre de vos compétences.
Je joins les pièces suivantes : [liste des pièces jointes].
Je reste disponible pour transmettre tout élément complémentaire utile et vous remercie de bien vouloir m’indiquer la référence attribuée à ce signalement.
Je vous prie d’agréer, [Madame / Monsieur], l’expression de mes salutations distinguées.
[Signature]
[Prénom Nom]
Déclaration du signalant
Je certifie que les informations consignées dans cette fiche correspondent à mes observations ou aux éléments dont j’ai personnellement connaissance.
- Fait à : [commune]
- Le : [date]
- Signature : [signature]
Fiche d’essayage d’un vêtement pour chien à peau dégarnie
Une page pour noter les mensurations, le modèle testé, le besoin couvert et l’état de la peau avant et après le port.
Fiche d’essayage d’un vêtement pour chien à peau dégarnie
Date : [date]
Nom du chien : [nom du chien]
Propriétaire : [nom du propriétaire]
Vétérinaire consulté / clinique : [nom du vétérinaire ou de la clinique]
Le vêtement protège ponctuellement du froid, de la pluie ou du soleil ; il ne traite pas l’alopécie. Des plaques dégarnies justifient d’en rechercher la cause avec un vétérinaire.
1. Besoin de protection pour cette sortie
Situation prévue :
- [ ] Froid sec
- [ ] Pluie
- [ ] Soleil / exposition aux UV
- [ ] Froid et pluie
- [ ] Autre condition observée : [condition]
Zone dégarnie à protéger :
- [ ] Dos
- [ ] Poitrine
- [ ] Ventre
- [ ] Flanc
- [ ] Cou
- [ ] Aisselles
- [ ] Aine
- [ ] Autre zone : [zone à protéger]
Durée prévue du port : [durée prévue]
Lieu et conditions de sortie : [lieu et conditions]
En cas de soleil
- [ ] Le vêtement choisi comporte une protection anti-UV indiquée par le fabricant.
- [ ] Le vêtement couvre réellement la zone dégarnie lorsque le chien marche, tourne et s’assoit.
- [ ] Une zone d’ombre est prévue.
- [ ] L’exposition directe au soleil sera limitée, particulièrement entre 10 h et 16 h.
- [ ] Le vêtement ne sera pas utilisé pour prolonger une sortie en pleine chaleur.
Protection solaire cutanée envisagée en complément :
- [ ] Non
- [ ] Oui, produit formulé pour les chiens et validé avec le vétérinaire.
- [ ] Vérifié : le produit ne contient ni oxyde de zinc ni PABA.
2. Mensurations relevées
Mesurer le chien debout et détendu, avec un mètre ruban souple, sans serrer la peau. Comparer ces mesures au guide de tailles propre au modèle ; les tailles S, M ou L ne sont pas uniformes selon les fabricants.
| Mesure | Valeur relevée | Précision |
|---|---|---|
| Tour de cou, à l’endroit où reposera l’encolure | [tour de cou] cm | [précision] |
| Tour de poitrine, au point le plus large du thorax | [tour de poitrine] cm | [précision] |
| Longueur du dos, de la base du cou à la base de la queue | [longueur du dos] cm | [indication différente du fabricant, le cas échéant] |
Guide de tailles consulté : [marque et référence du guide]
Taille recommandée par le guide : [taille recommandée]
Conseil demandé au vendeur si hésitation entre deux tailles : [oui / non / conseil reçu]
3. Modèle essayé
Marque : [marque]
Modèle : [modèle]
Taille essayée : [taille]
Type de vêtement :
- [ ] Pull souple et respirant
- [ ] Imperméable léger et souple
- [ ] Vêtement léger anti-UV documenté par le fabricant
- [ ] Autre : [type de vêtement]
Matière / composition indiquée : [matière ou composition]
Protection anti-UV indiquée par le fabricant : [indication du fabricant / non applicable]
Zone effectivement couverte par le vêtement : [zone effectivement couverte]
Vérification de la coupe et des finitions
- [ ] La face intérieure est lisse et douce au contact de la peau.
- [ ] Les bords et finitions sont souples.
- [ ] Les attaches ne touchent pas directement la zone dégarnie.
- [ ] Absence de couture sur la plaque dégarnie.
- [ ] Les épaules restent libres.
- [ ] Les aisselles sont dégagées.
- [ ] L’aine ne subit pas de frottement.
- [ ] L’encolure ne comprime pas.
- [ ] Le vêtement ne glisse pas et ne forme pas de bourrelets.
- [ ] Le chien peut uriner et déféquer sans salir le vêtement.
- [ ] Un harnais est porté avec le vêtement : frottements contrôlés.
- [ ] Aucun empilement de couches susceptible de comprimer, frotter ou retenir chaleur et humidité.
4. État de la peau avant l’essayage
Date et heure du contrôle : [date et heure]
La peau et le vêtement sont secs :
- [ ] Oui
- [ ] Non — description : [description]
État de la zone dégarnie avant le port :
- [ ] Aucun signe particulier observé
- [ ] Rougeur déjà présente
- [ ] Inflammation déjà présente
- [ ] Épaississement de la peau
- [ ] Changement de couleur
- [ ] Squames
- [ ] Démangeaisons
- [ ] Écoulement
- [ ] Peau à vif, douloureuse ou suintante
- [ ] Autre observation : [autre observation]
Description précise de toute rougeur, lésion ou anomalie préexistante :
[description de l’état de la peau avant essai]
Photographie avant essayage :
- [ ] Photo prise
- [ ] Photo non prise
- [ ] Référence ou emplacement de la photo : [référence de la photo]
Si la peau est à vif, douloureuse ou suintante, demander l’avis du vétérinaire avant de la couvrir.
5. Essai à l’intérieur
Heure de début : [heure de début]
Durée de l’essai : [durée de l’essai]
- [ ] Le chien a marché avec le vêtement.
- [ ] Le chien a tourné avec le vêtement.
- [ ] Le chien s’est assis avec le vêtement.
- [ ] Les épaules sont restées libres en mouvement.
- [ ] Les aisselles, l’aine, les attaches et les coutures ont été contrôlées.
- [ ] Les doigts passent sous l’encolure et les bords sans compression.
- [ ] Aucune marque n’est apparue pendant l’essai.
- [ ] Le chien ne s’est pas figé.
- [ ] Le chien n’a pas modifié sa démarche.
- [ ] Le chien n’a pas mordillé le tissu.
- [ ] Le chien n’a pas cherché à enlever le vêtement.
- [ ] Comportement normal observé.
Observations pendant l’essai :
[observations pendant l’essai]
Décision après l’essai intérieur :
- [ ] Vêtement adapté pour une sortie courte sous surveillance.
- [ ] Ajustement ou autre taille à rechercher.
- [ ] Vêtement retiré en raison d’un inconfort ou d’un frottement.
- [ ] Avis vétérinaire demandé avant utilisation.
6. Contrôle pendant la sortie
Date et heure de la sortie : [date et heure]
Durée réelle du port : [durée réelle]
Météo observée : [météo observée]
- [ ] Le vêtement est resté sec et propre.
- [ ] Le chien a eu une démarche normale.
- [ ] Absence de grattage marqué.
- [ ] Absence de léchage marqué.
- [ ] Absence de halètement inhabituel.
- [ ] Le chien n’a pas semblé avoir trop chaud.
- [ ] Le vêtement n’a pas glissé.
- [ ] La zone dégarnie est restée couverte pendant les mouvements.
Observations pendant la sortie :
[observations pendant la sortie]
Si le vêtement a été mouillé :
- [ ] Retiré après la sortie.
- [ ] Intérieur contrôlé : absence d’humidité persistante ou d’effet étouffant.
- [ ] Vêtement lavé selon l’étiquette, soigneusement rincé et séché complètement.
7. Contrôle après retrait
Heure du retrait : [heure du retrait]
- [ ] Absence de marque après retrait.
- [ ] Absence de rougeur nouvelle ou aggravée.
- [ ] Absence de chaleur inhabituelle.
- [ ] Absence d’humidité sous le vêtement.
- [ ] Absence de douleur ou de sensibilité au toucher.
- [ ] Absence d’écoulement.
- [ ] Absence de squames nouvelles ou aggravées.
- [ ] Absence de mauvaise odeur.
- [ ] Absence de léchage ou grattage marqué après retrait.
- [ ] Comportement normal après retrait.
Description de toute rougeur, marque, douleur, humidité ou autre anomalie après le port :
[description de l’état de la peau après retrait]
Photographie après retrait :
- [ ] Photo prise
- [ ] Photo non prise
- [ ] Référence ou emplacement de la photo : [référence de la photo]
8. Décision et rappel vétérinaire
Utilisation du vêtement :
- [ ] Peut être réutilisé avec les mêmes contrôles cutanés.
- [ ] Peut être réutilisé après ajustement : [ajustement nécessaire]
- [ ] Port suspendu.
- [ ] Avis vétérinaire demandé.
Suspendre le port et demander conseil au vétérinaire si apparaissent ou s’aggravent une rougeur, une douleur, un écoulement, des squames, une mauvaise odeur, un léchage ou grattage marqué, ou si la zone dégarnie s’étend. Le traitement éventuel dépend de la cause sous-jacente, et non du vêtement.
Après une exposition solaire
- [ ] Aucune réaction cutanée évocatrice de brûlure observée.
- [ ] Peau rouge, chaude ou qui pèle observée : chien mis à l’abri du soleil.
- [ ] Vétérinaire contacté, car l’atteinte est importante ou douloureuse.
Notes complémentaires :
[notes complémentaires]
Dossier express de demande d’aide pour soins vétérinaires
Une page pour rassembler devis, identité, ressources, prestations sociales, attestation du CCAS, identification et carnet de santé de l’animal, suivie d’un tableau recensant chaque organisme ou clinique contacté, la date, l’interlocuteur, la réponse, les pièces manquantes et le prochain rappel.
Dossier express de demande d’aide pour soins vétérinaires
Animal concerné : [nom de l’animal]
Espèce : [chien / chat / furet / autre]
Date de constitution du dossier : [date]
Clinique ou vétérinaire référent : [nom]
Téléphone de la clinique : [numéro]
AVERTISSEMENT — URGENCE ET FINANCEMENT
Une urgence médicale ne doit pas attendre la constitution de ce dossier ni la réponse d’un organisme. En cas d’urgence, consultez rapidement un vétérinaire.
Aucune aide n’est acquise avant un accord écrit précisant le montant et les conditions de prise en charge. Ne prévoyez pas une aide non confirmée dans votre plan de paiement.
1. Situation immédiate et budget annoncé à la clinique
Date et heure du premier contact avec la clinique : [date et heure]
Interlocuteur ou interlocutrice : [nom ou fonction]
Évaluation par le vétérinaire
- [ ] J’ai demandé ce qui doit être réalisé sans délai.
- [ ] J’ai demandé quels soins peuvent éventuellement être programmés ultérieurement sans risque, selon l’évaluation du vétérinaire.
- [ ] J’ai demandé si un changement d’établissement, un délai ou un transport seraient compatibles avec l’état de l’animal avant d’envisager une autre solution.
- [ ] J’ai signalé immédiatement toute dégradation de l’état de l’animal.
Soins ou examens indiqués comme urgents :
[description]
Délais indiqués par le vétérinaire :
[description]
Éléments pouvant faire évoluer le montant du devis et modalités d’information :
[description]
Devis demandé
- [ ] Devis écrit détaillé demandé.
- [ ] Devis reçu.
- [ ] Le devis mentionne les examens.
- [ ] Le devis mentionne l’intervention ou les soins.
- [ ] Le devis mentionne les traitements.
- [ ] Le devis mentionne l’hospitalisation, si nécessaire.
- [ ] Le devis mentionne les suppléments éventuels.
- [ ] Le devis précise le montant exigible immédiatement.
Montant total estimé du devis : [montant] €
Montant exigible immédiatement : [montant] €
Date du devis : [date]
Référence du devis : [référence]
Encadré budget : acompte et échéances réellement supportables
Acompte réellement disponible aujourd’hui : [montant] €
Source de cet acompte : [description]
Montant maximal réellement supportable par échéance : [montant] €
Fréquence envisagée : [mensuelle / autre]
Première date de règlement réaliste : [date]
Autres dates de règlement réalistes : [dates]
Montant total que je peux régler sans aide non confirmée : [montant] €
Demande d’échéancier à la clinique
« Je ne peux pas régler toute la somme en une fois. Je peux verser [montant] € aujourd’hui, puis [montant] € le [date]. Qu’est-ce qui doit être fait immédiatement ? Quelles solutions pouvons-nous examiner ensemble ? »
- [ ] J’ai demandé si la clinique accepte un paiement fractionné ou dispose d’un dispositif partenaire adapté.
- [ ] La clinique a accepté un échéancier.
- [ ] La clinique a refusé un échéancier.
- [ ] Une réponse est attendue le [date].
- [ ] Je n’ai pas présenté l’échéancier comme un droit.
Accord écrit reçu : [oui / non / en attente]
Montant à verser immédiatement : [montant] €
Échéance n° 1 — montant et date : [montant] € — [date]
Échéance n° 2 — montant et date : [montant] € — [date]
Échéance n° 3 — montant et date : [montant] € — [date]
Autres échéances : [montants et dates]
Frais éventuels et coût total confirmés : [description]
Conséquences indiquées en cas de retard ou de paiement rejeté : [description]
2. Identité du propriétaire et de l’animal
Propriétaire officiel
Nom et prénom : [nom et prénom]
Date de naissance : [date]
Adresse : [adresse]
Téléphone : [numéro]
Adresse électronique : [adresse e-mail]
Situation de domiciliation, si applicable : [description]
Animal
Nom : [nom de l’animal]
Espèce : [chien / chat / furet / autre]
Race ou type : [race ou type]
Sexe : [sexe]
Date de naissance ou âge approximatif : [date ou âge]
Numéro d’identification : [numéro]
Animal identifié au nom du propriétaire : [oui / non / à régulariser]
Propriétaire officiel figurant sur l’identification : [nom]
3. Situation financière et sociale
- [ ] Avis d’imposition joint.
- [ ] Justificatif de non-imposition joint.
- [ ] Attestation RSA jointe.
- [ ] Attestation AAH jointe.
- [ ] Attestation ASS jointe.
- [ ] Attestation ASPA jointe.
- [ ] Attestation d’étudiant boursier jointe.
- [ ] Justificatif d’apprenti majeur joint.
- [ ] Attestation de difficulté délivrée par un CCAS jointe.
- [ ] Justificatif d’absence de domicile ou document de domiciliation joint.
- [ ] Autre justificatif de situation : [description].
Situation déclarée : [description]
Revenus ou ressources à communiquer selon l’organisme : [description]
CCAS contacté, si pertinent : [nom du CCAS]
Date de l’attestation du CCAS : [date]
Référence ou contact CCAS : [référence ou coordonnées]
4. Pièces à joindre dans la pochette ou au dossier numérique
Documents d’identité et de situation
- [ ] Pièce d’identité du propriétaire.
- [ ] Justificatif de domicile.
- [ ] Document de domiciliation, selon la situation.
- [ ] Dernier avis d’imposition ou justificatif de non-imposition.
- [ ] Attestation récente de prestation sociale, de bourse ou de statut pertinent.
- [ ] Attestation du CCAS, si pertinente.
Documents relatifs à l’animal et aux soins
- [ ] Document d’identification de l’animal.
- [ ] Justificatif de propriété officielle de l’animal.
- [ ] Carnet de santé de l’animal.
- [ ] Documents médicaux disponibles.
- [ ] Devis vétérinaire détaillé.
- [ ] Coordonnées de la clinique.
- [ ] Nom du vétérinaire référent.
Le dispensaire parisien de la Fondation Assistance aux Animaux demande notamment une pièce d’identité et le carnet de santé de l’animal. Chaque dispensaire ou organisme peut demander des documents supplémentaires : vérifiez ses modalités avant le déplacement ou l’envoi du dossier.
Pièces manquantes à ce jour :
[description]
Modalité prévue pour compléter les pièces manquantes :
[description]
5. Autorisation de transmission des documents
Je soussigné(e), [nom et prénom du propriétaire], autorise [nom de la clinique / du vétérinaire / de l’organisme] à transmettre les documents et informations listés ci-dessous à [nom de l’organisme destinataire], exclusivement pour l’examen de ma demande d’aide relative aux soins de [nom de l’animal].
Documents ou informations autorisés à être transmis :
- [ ] Devis vétérinaire détaillé.
- [ ] Coordonnées de la clinique et du vétérinaire référent.
- [ ] Justificatifs financiers et sociaux fournis pour le dossier.
- [ ] Document d’identification et justificatif de propriété de l’animal.
- [ ] Carnet de santé et documents médicaux nécessaires à l’examen de la demande.
- [ ] Autres documents : [description].
Canal de transmission demandé par l’organisme : [plateforme officielle / e-mail indiqué par l’organisme / autre]
Ne transmettez pas vos justificatifs dans une publication publique. Utilisez le canal officiel indiqué par l’organisme ou la clinique.
Fait à [ville], le [date].
Signature du propriétaire :
[signature]
6. Vérification des pistes d’aide compatibles
Vétérinaires Pour Tous
- [ ] J’ai demandé à la clinique si elle peut accompagner un dossier Vétérinaires Pour Tous.
- [ ] La clinique confirme que le vétérinaire est adhérent.
- [ ] La clinique indique qu’un vétérinaire peut rejoindre le dispositif lors de l’ouverture du dossier.
- [ ] J’ai compris qu’il n’existe pas de liste publique des vétérinaires adhérents.
- [ ] Je suis le propriétaire officiel de l’animal.
- [ ] L’animal concerné est un chien, un chat ou un furet.
- [ ] Je vérifie que la demande concerne un seul animal pour le foyer.
- [ ] J’ai créé mon compte sur la plateforme.
- [ ] J’ai déposé les justificatifs demandés sur la plateforme.
- [ ] Le vétérinaire doit soumettre la demande de prise en charge du devis après validation de l’éligibilité.
Situation ou critère pertinent : [non-imposition / RSA / AAH / ASS / ASPA / étudiant boursier / apprenti majeur / difficulté attestée par le CCAS / absence de domicile / autre]
Soins concernés par le devis : [chirurgie urgente / chirurgie programmée / hospitalisation / examens / traitements / autre]
- [ ] Je vérifie que les frais demandés ne comprennent pas uniquement des éléments exclus.
Frais à prévoir en plus s’ils figurent au devis :
- [ ] Alimentation.
- [ ] Incinération individuelle.
- [ ] Analyses réalisées hors clinique.
- [ ] Suppléments d’urgence.
- [ ] Frais administratifs.
- [ ] Autres frais exclus ou non pris en charge : [description].
Reste à charge estimé si le devis est accepté : [montant] €
Pour un devis accepté, Vétérinaires Pour Tous fonctionne selon une solidarité en trois tiers : un tiers assumé par le vétérinaire adhérent, un tiers par l’association et un tiers par le propriétaire. Les frais exclus restent à la charge du propriétaire. Une prise en charge totale peut être prévue pour les personnes sans domicile fixe.
- [ ] Je comprends que l’éligibilité ne garantit pas le financement.
- [ ] Je comprends que l’accord dépend notamment des plafonds, des ressources disponibles, de l’adhésion du vétérinaire et de l’acceptation du devis.
- [ ] Je n’intègre pas cette aide à mon plan de paiement avant confirmation explicite.
Fondation Brigitte Bardot
- [ ] Je consulte les modalités officielles de demande pour les soins vétérinaires urgents d’animaux domestiques.
- [ ] L’animal est identifié au nom du propriétaire.
- [ ] J’effectue la démarche avant l’intervention lorsque l’état de l’animal le permet matériellement.
- [ ] Je n’attends pas une réponse administrative si l’urgence est vitale.
- [ ] Je comprends que les actes déjà réalisés ne sont plus étudiés.
- [ ] Je comprends que le règlement intégral préalable peut annuler le dossier.
- [ ] J’ai demandé quelle part serait directement réglée au vétérinaire en cas d’accord.
- [ ] J’ai demandé le solde restant à ma charge.
Soins demandés : [description]
Soins exclus du dossier, le cas échéant : [euthanasie / incinération / vaccination / antiparasitaires / aliments spécifiques / autre]
- [ ] Je comprends que l’aide n’est pas automatique et dépend des ressources de la Fondation.
- [ ] Je vérifie les modalités de contact et le délai annoncé.
Dispensaire de la Fondation Assistance aux Animaux
- [ ] J’ai vérifié l’existence d’un dispensaire accessible depuis [ville ou département].
- [ ] J’ai vérifié les horaires et les modalités locales avant de me déplacer.
- [ ] J’ai demandé si ma situation et mon animal peuvent être accueillis.
- [ ] J’ai demandé si les soins nécessaires sont réalisables sur place et dans quel délai.
- [ ] J’ai demandé les justificatifs à apporter.
- [ ] J’ai demandé la participation financière à prévoir selon mes revenus.
- [ ] J’ai vérifié si une consultation préalable est nécessaire avant une opération.
Dispensaire contacté : [Paris / Bordeaux / Marseille / Toulon / Strasbourg / Brest / autre]
Adresse ou coordonnées vérifiées : [coordonnées]
Date et heure envisagées : [date et heure]
Les dispensaires s’adressent aux personnes démunies et peuvent proposer notamment consultations, vaccinations, radiographies, stérilisations et opérations, avec une participation adaptée aux revenus pouvant aller jusqu’à la gratuité pour les plus précaires. L’accueil et l’intervention doivent être confirmés.
À Paris, les horaires annoncés sont du lundi au vendredi de 9 h à 17 h, hors jours fériés, et une consultation préalable est nécessaire avant de programmer une opération. Ces conditions sont locales et doivent être revérifiées.
7. Tableau de suivi des contacts et rappels
| Organisme ou clinique contacté | Date et heure | Interlocuteur ou référence | Objet de la demande | Réponse ou décision | Montant confirmé | Pièces manquantes | Prochain rappel ou action | Date prévue |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| [nom] | [date et heure] | [nom / fonction / référence] | [devis / échéancier / aide / consultation] | [réponse] | [montant] € | [pièces] | [action] | [date] |
| [nom] | [date et heure] | [nom / fonction / référence] | [devis / échéancier / aide / consultation] | [réponse] | [montant] € | [pièces] | [action] | [date] |
| [nom] | [date et heure] | [nom / fonction / référence] | [devis / échéancier / aide / consultation] | [réponse] | [montant] € | [pièces] | [action] | [date] |
| [nom] | [date et heure] | [nom / fonction / référence] | [devis / échéancier / aide / consultation] | [réponse] | [montant] € | [pièces] | [action] | [date] |
| [nom] | [date et heure] | [nom / fonction / référence] | [devis / échéancier / aide / consultation] | [réponse] | [montant] € | [pièces] | [action] | [date] |
8. Point de situation avant engagement de paiement
- [ ] Le montant dû immédiatement à la clinique est confirmé par écrit : [montant] €.
- [ ] Les échéances que je peux réellement tenir sont confirmées par écrit.
- [ ] Le montant d’une aide éventuelle est confirmé par écrit.
- [ ] Les frais exclus ou restant à ma charge sont identifiés.
- [ ] Je ne compte pas une aide en attente comme un financement acquis.
- [ ] La date du prochain échange avec la clinique est fixée au [date et heure].
- [ ] En cas de dégradation de l’état de l’animal, j’informe immédiatement le vétérinaire sans attendre la réponse d’un organisme.
Plan de paiement retenu à ce stade :
[description]
Montant restant sans solution confirmée : [montant] €
Prochaine action prioritaire : [description]
Date et heure : [date et heure]
Plan multimodal de l’arthrose canine
Une page à remplir pendant la consultation avec les objectifs de confort, les traitements prescrits, la cible de poids, l’activité autorisée, les aménagements prioritaires, les signes à surveiller et la date du prochain contrôle.
Plan multimodal de l’arthrose canine
Chien : [nom du chien]
Propriétaire(s) : [nom du propriétaire / foyer]
Date de la consultation : [date]
Vétérinaire / clinique : [nom du vétérinaire / clinique]
Téléphone de la clinique : [numéro]
Service vétérinaire d’urgence : [coordonnées]
Diagnostic / arthrose suspectée : [diagnostic ou suspicion à préciser par le vétérinaire]
Stade COAST, si évalué : [stade / non évalué / à préciser]
Autres problèmes de santé ou contraintes importantes : [informations]
L’arthrose canine est une affection progressive, dégénérative et incurable. Ce plan individualisé vise à réduire la douleur, préserver la mobilité et améliorer la qualité de vie. Il complète les consultations et ne remplace ni l’examen ni les contrôles vétérinaires.
Objectifs de confort et de mobilité
Choisir avec le vétérinaire deux ou trois objectifs observables et réalistes.
| Objectif | Décidé avec le vétérinaire | À faire à la maison | Résultat observé |
|---|---|---|---|
| Objectif de confort n° 1 | [objectif observé] | [actions convenues] | [date et observation] |
| Objectif de confort n° 2 | [objectif observé] | [actions convenues] | [date et observation] |
| Objectif de confort n° 3 | [objectif observé] | [actions convenues] | [date et observation] |
Douleur et traitements prescrits
Ne pas modifier seul un traitement et ne pas donner d’antidouleur humain. Signaler au vétérinaire tous les médicaments, compléments et autres produits déjà administrés.
| Élément | Décidé avec le vétérinaire | À faire à la maison | Résultat observé |
|---|---|---|---|
| Traitement(s) prescrit(s) | [nom du traitement, dose, voie, fréquence et durée prescrites] | [consignes d’administration] | [effet observé / date] |
| Autre option de prise en charge retenue | [option retenue ou non retenue] | [consignes] | [effet observé / date] |
| Compléments ou produits déjà donnés | [produits signalés et conduite à tenir] | [consignes] | [effet observé / date] |
| Contre-indications, précautions ou interactions | [à préciser par le vétérinaire] | [consignes] | [observation] |
| Délai prévu pour juger la réponse au plan | [délai] | [date du point d’observation] | [bilan] |
| Examens ou contrôles liés au traitement | [examens, dates et modalités] | [rendez-vous à prendre / préparation] | [réalisé / résultat communiqué] |
Effets indésirables et conduite à tenir
| Situation | Décidé avec le vétérinaire | À faire à la maison | Résultat observé |
|---|---|---|---|
| Symptômes à surveiller après le traitement | [signes précisés par le vétérinaire] | [modalités de surveillance] | [date, signe, évolution] |
| Vomissements, diarrhée, perte d’appétit ou abattement | [conduite à tenir précisée par le vétérinaire] | [numéro à appeler et consigne avant la prochaine administration] | [date et action réalisée] |
| Douleur qui reste présente ou s’aggrave | [délai et interlocuteur] | [ne pas modifier seul le traitement ; contacter selon la consigne] | [date et réponse reçue] |
Poids, alimentation et état corporel
L’évaluation nutritionnelle est individualisée : elle peut inclure l’historique alimentaire, le score d’état corporel, le score musculaire et des repères caloriques. Le poids seul ne permet pas de décider si une perte de poids est indiquée.
| Élément | Décidé avec le vétérinaire | À faire à la maison | Résultat observé |
|---|---|---|---|
| Poids actuel | [poids] | [date et méthode de suivi si demandées] | [poids et date] |
| Score d’état corporel | [score / appréciation] | [consigne] | [évolution] |
| Score musculaire | [score / appréciation] | [consigne] | [évolution] |
| Objectif de poids ou d’état corporel | [objectif individualisé / aucune perte de poids indiquée] | [consignes] | [évolution] |
| Ration quotidienne | [aliment, quantité et répartition convenus] | [peser les portions selon la consigne] | [ration effectivement donnée] |
| Récompenses, friandises, restes et aliments utilisés pour les médicaments | [quantité ou réserve quotidienne autorisée] | [partager la même consigne avec toutes les personnes qui nourrissent le chien] | [écarts ou ajustements] |
| Rythme des contrôles nutritionnels | [date ou fréquence fixée par le vétérinaire] | [rendez-vous / pesée à prévoir] | [contrôle réalisé] |
Activité adaptée et rééducation
L’activité est ajustée au stade, à la douleur, aux capacités du chien, à son état global et à sa réponse au programme. Ne pas appliquer de durée universelle ni augmenter brutalement l’effort en cas d’amélioration.
| Élément | Décidé avec le vétérinaire | À faire à la maison | Résultat observé |
|---|---|---|---|
| Activité autorisée | [type d’activité] | [consignes] | [tolérance observée] |
| Durée, fréquence et progression | [à préciser par le vétérinaire] | [planning convenu] | [réalisé / adaptation] |
| Parcours conseillé | [sol, distance, possibilité de demi-tour ou autre consigne] | [lieu et conditions retenus] | [confort pendant la sortie] |
| Signes imposant d’arrêter ou d’adapter l’activité | [signes et conduite à tenir] | [ne pas forcer le chien à terminer] | [date, contexte et signe] |
| Observation après l’activité, après le repos et le lendemain | [repères à suivre] | [noter l’évolution] | [observation] |
| Rééducation / thérapie physique | [orientation, professionnel, séances ou non indiquée] | [rendez-vous et exercices autorisés] | [tolérance et évolution] |
| Exercices de renforcement, étirements, séances aquatiques ou natation | [uniquement ceux proposés et encadrés] | [consignes précises] | [résultat observé] |
Aménagements prioritaires de l’environnement
Choisir les aménagements à partir d’une difficulté réellement observée et vérifier leur efficacité sur ce chien. Introduire progressivement tout nouvel équipement et ne pas imposer un matériel qu’il ne sait pas utiliser en sécurité.
| Difficulté observée | Décidé avec le vétérinaire | À faire à la maison | Résultat observé |
|---|---|---|---|
| Glissade au lever ou dans les passages habituels | [aménagement retenu] | [installer et vérifier la stabilité des tapis antidérapants ou autre solution] | [aide constatée / difficulté persistante] |
| Difficulté à se coucher ou à se relever | [aménagement retenu] | [mettre en place un couchage stable, accessible et adapté] | [aide constatée / difficulté persistante] |
| Escaliers difficiles | [aménagement retenu] | [organiser les espaces sur un même niveau si possible ; sécuriser l’accès selon les consignes] | [aide constatée / difficulté persistante] |
| Hésitation à entrer dans la voiture | [aide validée par le vétérinaire ou un professionnel] | [utiliser l’équipement selon les consignes de sécurité] | [aide constatée / difficulté persistante] |
| Saut nécessaire pour accéder au lieu de repos | [aménagement retenu] | [prévoir une place confortable accessible sans saut] | [aide constatée / difficulté persistante] |
| Autre difficulté : [difficulté observée] | [aménagement retenu] | [action] | [résultat] |
Journal de suivi à domicile
Conserver les mêmes repères d’une semaine à l’autre afin de comparer l’évolution. Les observations à domicile complètent la consultation, sans la remplacer.
Note personnelle de confort facultative : de 0 à 4, avec les mêmes repères chaque semaine.
0 : très inconfortable ; 1 : [repère choisi par le foyer] ; 2 : [repère choisi par le foyer] ; 3 : [repère choisi par le foyer] ; 4 : confortable dans ses activités adaptées.
Cette note n’est pas une échelle diagnostique validée. Utiliser en priorité tout questionnaire fourni par le vétérinaire.
| Semaine du [date] | Décidé avec le vétérinaire | À faire à la maison | Résultat observé |
|---|---|---|---|
| Se lever et marcher après le repos | [repères à surveiller] | [observer sur un parcours habituel] | [observation] |
| Escaliers et voiture, seulement si ces situations restent utiles et autorisées | [repères à surveiller] | [noter hésitation ou aide nécessaire] | [observation] |
| Sommeil et repos | [repères à surveiller] | [noter repos paisible ou changements fréquents de position] | [observation] |
| Jeu et interactions | [repères à surveiller] | [noter envie de participer, contacts spontanés ou retrait inhabituel] | [observation] |
| Note personnelle de confort de 0 à 4 | [utilisation validée ou non] | [noter la même échelle] | [note et commentaire] |
| Contexte de la semaine | [éléments utiles à signaler] | [noter sortie inhabituelle, changement de traitement, appétit, incident ou nouvel aménagement] | [contexte] |
Photos ou vidéos utiles au suivi
- [ ] Le vétérinaire souhaite recevoir une vidéo ou des images : [oui / non].
- [ ] Conditions à reproduire : [même sol] ; [même angle] ; [moment similaire par rapport au repos] ; [autres consignes].
- [ ] Ne pas faire monter des marches ou sauter le chien uniquement pour filmer une difficulté.
- [ ] Modalité d’envoi ou de présentation : [consigne de la clinique].
Signes nécessitant un appel vétérinaire
Ne pas attendre le point hebdomadaire si l’état du chien se dégrade. Une aggravation brutale, un refus de poser une patte, une douleur marquée, une chute ou un abattement ne doivent pas être attribués automatiquement à l’arthrose.
| Situation | Décidé avec le vétérinaire | À faire à la maison | Résultat observé |
|---|---|---|---|
| Aggravation brutale | [délai, numéro et conduite à tenir] | [action] | [date et action réalisée] |
| Refus de poser une patte | [délai, numéro et conduite à tenir] | [action] | [date et action réalisée] |
| Douleur marquée, chute ou abattement | [délai, numéro et conduite à tenir] | [action] | [date et action réalisée] |
| Chien qui ne peut plus se lever, souffre fortement ou présente un malaise | [service d’urgence et consigne] | [contacter immédiatement le service vétérinaire d’urgence] | [date et action réalisée] |
| Autre seuil d’appel propre à ce chien | [signe, délai et interlocuteur] | [action] | [date et action réalisée] |
Prochaines étapes
- [ ] Date du prochain contrôle vétérinaire : [date].
- [ ] Examens ou évaluations à prévoir : [examens / aucun / à confirmer].
- [ ] Questionnaire de douleur ou document demandé par le vétérinaire : [nom du document / aucun].
- [ ] Personne du foyer responsable du journal de suivi : [nom].
- [ ] Personnes du foyer informées des consignes d’alimentation, d’activité et de traitement : [noms].
- [ ] Question à revoir au prochain rendez-vous : [question].
Signature du propriétaire : [nom et signature]
Validation / consignes du vétérinaire : [nom, date, signature ou cachet]
Fiche de suivi après la prise d’un médicament vétérinaire
Une page à remettre au vétérinaire avec identification du chien, produit et lot, dose et heure, chronologie des signes, alimentation, eau, vomissements, selles, comportement, autres traitements et pièces jointes disponibles.
Fiche de suivi après la prise d’un médicament vétérinaire
Document à remettre au vétérinaire.
Cette fiche sert à décrire des faits observés après l’administration d’un médicament vétérinaire. Elle ne permet pas d’identifier la cause des signes observés et ne remplace pas une évaluation vétérinaire.
🟥 Appeler sans attendre
Appelez immédiatement votre vétérinaire ou le service de garde si le chien présente l’un des signes suivants :
- [ ] Respiration anormale, difficulté à respirer ou essoufflement
- [ ] Perte de connaissance
- [ ] Forte baisse de réactivité ou absence de réponse à la voix
- [ ] Convulsions
- [ ] Tremblements marqués
- [ ] Démarche anormale, perte d’équilibre ou trouble de la coordination
- [ ] Réaction allergique importante, notamment gonflement rapide du visage, surtout si la respiration change
- [ ] Vomissements importants
- [ ] Diarrhée sévère persistante
- [ ] Aggravation rapide
- [ ] Doute sérieux sur l’état du chien
En cas de doute, consultez rapidement plutôt que d’attendre une aggravation. Appelez avant de vous déplacer lorsque cela est possible. Aucun remplissage de cette fiche ne doit retarder les soins.
1. Identification du chien
- Nom du chien : [nom du chien]
- Espèce : Chien
- Race : [race]
- Sexe : [mâle / femelle]
- Statut reproducteur : [entier / stérilisé / castré / non renseigné]
- Date de naissance ou âge : [date de naissance ou âge]
- Poids récent : [poids] kg
- Date de la pesée : [date]
- Numéro d’identification : [numéro de puce ou tatouage]
- Maladies ou problèmes de santé connus : [maladies connues]
- Allergies connues : [allergies connues]
- Particularités utiles : [particularités]
2. Coordonnées vétérinaires et appel
- Clinique ou cabinet habituel : [nom de la structure]
- Vétérinaire habituel : [nom du vétérinaire]
- Téléphone : [numéro de téléphone]
- Adresse : [adresse]
- Structure de garde ou d’urgence : [nom de la structure]
- Téléphone de garde : [numéro de téléphone]
- Adresse : [adresse]
- Appel effectué : [oui / non]
- Date de l’appel : [date]
- Heure de l’appel : [heure]
- Personne ou structure jointe : [nom / structure]
- Consignes reçues : [consignes reçues]
- Consultation ou déplacement prévu : [date et heure / non prévu]
3. Médicament administré
- Nom complet du médicament figurant sur la boîte : [nom complet du médicament]
- Présentation et teneur par comprimé ou unité : [présentation et teneur]
- Substance(s) active(s), si indiquée(s) sur l’emballage ou la notice : [substance(s) active(s)]
- Forme : [comprimé / autre]
- Numéro d’AMM, si disponible : [numéro d’AMM]
- Titulaire de l’AMM, si disponible : [nom du titulaire]
- Numéro de lot : [numéro de lot]
- Date de péremption : [date de péremption]
- Boîte, plaquette et notice conservées : [oui / non]
- Photo de l’emballage disponible : [oui / non]
Si le produit est Milprazin
- Présentation exacte relevée sur l’emballage : [Milprazin 2,5 mg/25 mg comprimés pour petits chiens et chiots pesant au moins 0,5 kg / Milprazin 12,5 mg/125 mg comprimés pour chiens pesant au moins 5 kg / autre présentation]
- Pour Milprazin 12,5 mg/125 mg : numéro d’AMM relevé, si applicable : [FR/V/0891924 5/2017 / autre numéro relevé]
- Pour Milprazin 12,5 mg/125 mg : titulaire relevé, si applicable : [KRKA / autre titulaire relevé]
4. Administration du médicament
- Date d’administration : [date]
- Heure d’administration : [heure]
- Quantité réellement donnée : [nombre de comprimés ou fractions]
- Administration orale : [oui / non]
- Prise pendant le repas : [oui / non / ne sait pas]
- Prise après le repas : [oui / non / ne sait pas]
- Prise sans repas : [oui / non / ne sait pas]
- Aliment donné avec ou autour de la prise : [aliment]
- Heure du dernier repas avant la prise : [heure]
- Heure du repas après la prise, si applicable : [heure]
- Personne ayant administré le médicament : [nom]
- Difficulté lors de l’administration : [non / oui : description]
- Suspicion de confusion de boîte, de présentation ou de quantité à signaler au vétérinaire : [non / oui : éléments observés]
Ne modifiez pas une prise suivante et ne donnez pas de nouvelle quantité sans avis vétérinaire.
5. État habituel avant l’administration
- Comportement habituel : [description factuelle]
- Activité ou mobilité habituelle : [description factuelle]
- Appétit habituel : [description factuelle]
- Consommation d’eau habituelle : [description factuelle]
- Selles habituelles : [description factuelle]
- Vomissements avant l’administration : [non / oui : nombre, date, heure et aspect]
- Signes déjà présents avant l’administration : [non / oui : description, date et heure]
6. Chronologie des observations après l’administration
Décrire ce qui est observé, sans interprétation. Ajouter des lignes si nécessaire.
| Date | Heure | Délai depuis l’administration | Observation factuelle | Évolution depuis l’observation précédente |
|---|---|---|---|---|
| [date] | [heure] | [délai] | [observation] | [amélioration / stabilité / aggravation / premier constat] |
| [date] | [heure] | [délai] | [observation] | [amélioration / stabilité / aggravation] |
| [date] | [heure] | [délai] | [observation] | [amélioration / stabilité / aggravation] |
| [date] | [heure] | [délai] | [observation] | [amélioration / stabilité / aggravation] |
| [date] | [heure] | [délai] | [observation] | [amélioration / stabilité / aggravation] |
| [date] | [heure] | [délai] | [observation] | [amélioration / stabilité / aggravation] |
- Date et heure du premier changement observé : [date et heure]
- Les signes sont : [continus / par épisodes / non renseigné]
- Dernière observation notée : [date et heure]
- État au moment de la remise de cette fiche : [description factuelle]
7. Comportement, vigilance et déplacements
- Réponse à la voix : [habituelle / diminuée / absente / description]
- Réponse au contact : [habituelle / diminuée / absente / description]
- Position observée : [debout / couché / autre]
- Se lève spontanément : [oui / non / parfois]
- Se déplace spontanément : [oui / non / parfois]
- Démarche observée : [habituelle / titube / perte d’équilibre / autre description]
- Tremblements observés : [non / oui]
- Si oui, date et heure de début : [date et heure]
- Localisation ou description des tremblements : [description]
- Convulsions observées : [non / oui]
- Si oui, date, heure et durée estimée : [date, heure et durée]
- Perte de conscience observée : [non / oui]
- Si oui, date, heure et durée estimée : [date, heure et durée]
- Autres observations de comportement ou de coordination : [description]
8. Respiration et signes compatibles avec une réaction allergique
- Respiration observée : [habituelle / rapide / difficile / essoufflement / autre description]
- Date et heure du changement respiratoire, si observé : [date et heure]
- Gonflement du visage observé : [non / oui]
- Autre gonflement observé : [non / oui : localisation]
- Salivation observée : [non / oui]
- Description complémentaire : [description]
9. Alimentation et eau
| Date | Heure | Aliment ou eau proposé(e) | Quantité proposée | Quantité consommée | Observation factuelle |
|---|---|---|---|---|---|
| [date] | [heure] | [aliment / eau] | [quantité] | [quantité] | [observation] |
| [date] | [heure] | [aliment / eau] | [quantité] | [quantité] | [observation] |
| [date] | [heure] | [aliment / eau] | [quantité] | [quantité] | [observation] |
| [date] | [heure] | [aliment / eau] | [quantité] | [quantité] | [observation] |
- Refus inhabituel de manger : [non / oui]
- Refus inhabituel de boire : [non / oui]
- Dernière prise alimentaire observée : [date et heure]
- Dernière prise d’eau observée : [date et heure]
10. Vomissements, selles et autres éliminations
Vomissements
| Date | Heure | Nombre d’épisodes | Aspect | Sang observé | Autres éléments factuels |
|---|---|---|---|---|---|
| [date] | [heure] | [nombre] | [aspect] | [oui / non] | [description] |
| [date] | [heure] | [nombre] | [aspect] | [oui / non] | [description] |
| [date] | [heure] | [nombre] | [aspect] | [oui / non] | [description] |
Selles ou diarrhée
| Date | Heure | Nombre d’épisodes | Aspect ou consistance | Sang observé | Autres éléments factuels |
|---|---|---|---|---|---|
| [date] | [heure] | [nombre] | [aspect ou consistance] | [oui / non] | [description] |
| [date] | [heure] | [nombre] | [aspect ou consistance] | [oui / non] | [description] |
| [date] | [heure] | [nombre] | [aspect ou consistance] | [oui / non] | [description] |
Urines ou autres observations
- Urines observées : [description factuelle]
- Date et heure de la dernière miction observée : [date et heure]
- Autres observations : [description]
11. Autres médicaments, antiparasitaires et soins reçus
| Produit, traitement ou soin | Motif ou contexte, si connu | Date | Heure | Quantité ou description | Prescripteur ou personne ayant administré |
|---|---|---|---|---|---|
| [produit ou soin] | [motif ou contexte] | [date] | [heure] | [quantité ou description] | [nom] |
| [produit ou soin] | [motif ou contexte] | [date] | [heure] | [quantité ou description] | [nom] |
| [produit ou soin] | [motif ou contexte] | [date] | [heure] | [quantité ou description] | [nom] |
- Autres antiparasitaires utilisés récemment : [produits, dates et heures]
- Consultation vétérinaire après l’apparition des signes : [non / oui]
- Date et heure de consultation : [date et heure]
- Examens, analyses ou soins réalisés : [description]
- Compte rendu disponible : [oui / non]
12. Documents et éléments disponibles
- [ ] Carnet de santé
- [ ] Ordonnances
- [ ] Résultats d’analyses
- [ ] Compte rendu de consultation
- [ ] Boîte du médicament
- [ ] Plaquette du médicament
- [ ] Notice
- [ ] Photo de l’emballage
- [ ] Photo de la plaquette ou du numéro de lot
- [ ] Photos des signes observés
- [ ] Vidéo de la démarche, des tremblements ou d’un autre signe observé
- [ ] Liste des traitements en cours
- [ ] Informations sur les allergies et antécédents
- [ ] Autre pièce jointe : [description]
Ne forcez pas le chien à marcher ou à réaliser un mouvement pour obtenir une photo ou une vidéo.
13. Déclaration de pharmacovigilance vétérinaire en France
Après organisation des soins prioritaires, un particulier peut déclarer un événement indésirable observé après l’utilisation d’un médicament vétérinaire sur le portail de pharmacovigilance vétérinaire de l’Anses-ANMV : https://pharmacovigilance-anmv.anses.fr
La déclaration peut être enregistrée pour être complétée plus tard. Des pièces jointes, notamment des photos, analyses et comptes rendus, peuvent être ajoutées. Le portail intègre la liste des médicaments vétérinaires autorisés en France pour aider à identifier le produit.
- Déclaration envisagée : [oui / non / à discuter avec le vétérinaire]
- Déclaration commencée : [oui / non]
- Date de début de la déclaration : [date]
- Déclaration enregistrée pour complément ultérieur : [oui / non]
- Référence de la déclaration : [référence]
- Vétérinaire informé de la démarche : [oui / non]
- Pièces jointes ajoutées ou prévues : [liste]
Une déclaration documente un événement survenu après l’emploi d’un médicament et contribue à la surveillance collective. Elle ne remplace ni l’évaluation clinique du chien ni un appel urgent au vétérinaire.
14. Personne ayant rempli la fiche
- Nom et prénom : [nom et prénom]
- Lien avec le chien : [propriétaire / détenteur / autre]
- Téléphone : [numéro de téléphone]
- Adresse e-mail : [adresse e-mail]
- Date de remplissage : [date]
- Heure de dernière mise à jour : [heure]
- Signature : [signature]
Checklist sanitaire de voyage et de retour avec son animal
Une fiche par voyage comportant les coordonnées de l’animal, l’itinéraire complet, les numéros et dates d’identification, de vaccination et de titrage, les exigences de chaque frontière, les rendez-vous, les documents obtenus et les coordonnées des autorités et du vétérinaire.
Checklist sanitaire de voyage et de retour avec son animal
Voyage temporaire non commercial avec un chien ou un chat déjà détenu
Cette fiche est destinée à préparer un séjour à l’étranger et le retour en France. Elle ne couvre pas l’achat ou l’adoption à l’étranger, les déménagements définitifs, les NAC ni les conditions commerciales propres à chaque transporteur.
Dernière vérification réglementaire effectuée le : [date]
Vérifiée par : [nom et prénom]
Règles confirmées auprès de : [autorité / ambassade / service vétérinaire / douane]
Les exigences sanitaires doivent être vérifiées séparément pour la destination, chaque pays de transit ou d’escale, et le retour dans l’Union européenne et en France. Les règles applicables peuvent évoluer.
1. Identification du voyage et de l’animal
- Propriétaire : [nom et prénom]
- Adresse : [adresse]
- Téléphone : [numéro de téléphone]
- E-mail : [adresse e-mail]
- Coordonnées I-CAD vérifiées le : [date]
- Espèce : [chien / chat]
- Nom de l’animal : [nom]
- Race ou type : [race ou type]
- Sexe : [sexe]
- Date de naissance : [date]
- Âge à la date de primovaccination antirabique : [âge]
- Nombre total d’animaux voyageant : [nombre]
- Date de départ de France : [date]
- Date de retour prévue en France : [date]
- Motif du déplacement : [séjour temporaire / concours / exposition / événement sportif / autre]
Accompagnateur de l’animal
- [ ] Le propriétaire accompagne l’animal.
- [ ] L’animal est accompagné par une personne autorisée.
Si une personne autorisée accompagne l’animal :
- Nom et prénom de l’accompagnateur : [nom et prénom]
- Téléphone : [numéro de téléphone]
- Déclaration écrite d’autorisation établie le : [date]
- Date de déplacement de l’animal : [date]
- Date de déplacement du propriétaire : [date]
- [ ] Le déplacement du propriétaire intervient dans les cinq jours avant ou après celui de l’animal.
Nombre d’animaux et éventuelle exception
- [ ] Le déplacement concerne au maximum cinq animaux.
- [ ] Une exception est demandée ou utilisée pour un concours, une exposition ou un événement sportif.
En cas d’exception :
- Événement concerné : [nom de l’événement]
- Lieu et date : [lieu et date]
- Justificatif disponible : [nature du justificatif]
- [ ] Les animaux concernés sont âgés de plus de six mois.
2. Itinéraire complet
Trajet aller
- Pays de départ : France
- Destination finale : [pays]
- Ville ou point d’entrée : [ville / poste frontière / aéroport / port]
- Mode de transport : [voiture / train / avion / bateau / autre]
- Date et heure de départ : [date et heure]
- Date et heure d’arrivée prévues : [date et heure]
| Étape | Pays concerné | Ville / aéroport / port / frontière | Date et heure prévues | Mode de transport | Animal admis en transit confirmé ? | Source officielle consultée |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Départ | France | [lieu] | [date et heure] | [mode] | [oui / non / sans objet] | [source officielle] |
| Transit / escale 1 | [pays] | [lieu] | [date et heure] | [mode] | [oui / non] | [source officielle] |
| Transit / escale 2 | [pays] | [lieu] | [date et heure] | [mode] | [oui / non] | [source officielle] |
| Transit / escale 3 | [pays] | [lieu] | [date et heure] | [mode] | [oui / non] | [source officielle] |
| Destination | [pays] | [lieu] | [date et heure] | [mode] | [oui / non / sans objet] | [source officielle] |
Trajet retour
- Pays de provenance au retour : [pays]
- Premier pays d’entrée dans l’Union européenne : [pays]
- Point de première entrée dans l’Union européenne : [ville / poste frontière / aéroport / port]
- Point de contrôle ou de présentation prévu : [lieu]
- Date et heure de départ du pays de provenance : [date et heure]
- Date et heure d’entrée prévue dans l’Union européenne : [date et heure]
- Date et heure d’arrivée prévue en France : [date et heure]
| Étape | Pays concerné | Ville / aéroport / port / frontière | Date et heure prévues | Mode de transport | Animal admis en transit confirmé ? | Source officielle consultée |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Départ retour | [pays] | [lieu] | [date et heure] | [mode] | [oui / non / sans objet] | [source officielle] |
| Transit / escale 1 | [pays] | [lieu] | [date et heure] | [mode] | [oui / non] | [source officielle] |
| Transit / escale 2 | [pays] | [lieu] | [date et heure] | [mode] | [oui / non] | [source officielle] |
| Première entrée UE | [pays] | [lieu] | [date et heure] | [mode] | [oui / non / sans objet] | [source officielle] |
| Arrivée France | France | [lieu] | [date et heure] | [mode] | [oui / non / sans objet] | [source officielle] |
3. Identification, vaccination antirabique et passeport européen
Identification
- Type d’identification : [micropuce / tatouage]
- Numéro d’identification : [numéro]
- Date d’identification : [date]
- Tatouage, si applicable, réalisé avant le 3 juillet 2011 : [oui / non / sans objet]
- Tatouage lisible : [oui / non / sans objet]
- Lecture de la puce ou vérification du tatouage effectuée le : [date]
- [ ] Le numéro d’identification correspond au numéro inscrit dans le passeport européen.
- [ ] L’identification a été réalisée avant la vaccination antirabique.
- [ ] Si l’identification et la vaccination ont eu lieu le même jour, l’identification a précédé la vaccination.
Vaccination antirabique
- Date de la primovaccination antirabique : [date]
- Âge de l’animal à cette date : [âge]
- Date à partir de laquelle la primovaccination est valable pour voyager : [date]
- Vaccination antirabique valide jusqu’au : [date]
- Date du dernier rappel : [date]
- Rappel effectué avant l’expiration de la vaccination précédente : [oui / non / à vérifier]
- [ ] L’animal avait au moins 12 semaines lors de la primovaccination.
- [ ] Au moins 21 jours se seront écoulés entre la primovaccination et le déplacement concerné.
- [ ] La vaccination antirabique sera valide pendant tout le séjour et jusqu’au retour en France.
- [ ] En cas de rappel tardif, le nouveau délai de validité a été vérifié.
Passeport européen
- Numéro du passeport européen : [numéro]
- Date de délivrance : [date]
- Vétérinaire ayant renseigné le passeport : [nom, clinique et coordonnées]
- [ ] Les informations du propriétaire sont renseignées et exactes.
- [ ] Les informations de l’animal sont renseignées et exactes.
- [ ] Le numéro d’identification est correctement inscrit.
- [ ] La vaccination antirabique est correctement inscrite.
- [ ] Les rubriques requises ont été renseignées par un vétérinaire.
- [ ] Le passeport européen original est disponible.
- [ ] Le carnet de santé n’est pas utilisé comme substitut au passeport européen.
4. Titrage sérique des anticorps antirabiques pour le retour
- Le retour depuis le pays de provenance ou via l’itinéraire prévu impose-t-il un titrage antirabique ? [oui / non / à confirmer]
- Autorité ayant confirmé cette exigence : [autorité]
- Date de confirmation : [date]
Si le titrage est requis :
- Date de vaccination antirabique prise en compte : [date]
- Première date possible de prélèvement, soit au moins 30 jours après la vaccination : [date]
- Date du prélèvement sanguin : [date]
- Laboratoire agréé par l’Union européenne : [nom et coordonnées]
- Date de réception du résultat : [date]
- Résultat du titrage : [montant] UI/ml
- Résultat au moins égal à 0,5 UI/ml : [oui / non]
- Date de consignation du prélèvement et du résultat favorable dans le passeport européen : [date]
- Le prélèvement et le résultat favorable ont-ils été consignés dans le passeport avant la sortie de l’Union européenne ? [oui / non]
- Date de sortie de l’Union européenne : [date]
- Date à partir de laquelle l’entrée dans l’Union européenne est possible après le prélèvement, si le délai de trois mois s’applique : [date]
- [ ] Le prélèvement a été effectué au moins 30 jours après la vaccination antirabique.
- [ ] L’analyse a été effectuée par un laboratoire agréé par l’Union européenne.
- [ ] Le résultat atteint au moins 0,5 UI/ml.
- [ ] Le délai normal de trois mois après le prélèvement a été calculé lorsque nécessaire.
- [ ] L’exception à l’attente de trois mois pour la réintroduction d’un animal de l’UE a été confirmée : prélèvement et résultat favorable consignés dans le passeport avant la sortie de l’Union européenne.
- [ ] Le passeport contient les preuves exigées pour le retour.
5. Traitement contre Echinococcus multilocularis
À compléter uniquement pour un chien entrant en Finlande, en Irlande, à Malte, en Irlande du Nord ou en Norvège. Cette exigence ne concerne pas les chats.
- Animal concerné : [chien / chat]
- Pays d’entrée concerné : [Finlande / Irlande / Malte / Irlande du Nord / Norvège / sans objet]
- Date et heure prévues d’entrée sur le territoire concerné : [date et heure]
- Première date et heure possibles du traitement, soit 120 heures avant l’entrée : [date et heure]
- Dernière date et heure possibles du traitement, soit 24 heures avant l’entrée : [date et heure]
- Rendez-vous vétérinaire : [date, heure et lieu]
- Date et heure réelles du traitement : [date et heure]
- Vétérinaire ayant administré le traitement : [nom et coordonnées]
- [ ] Le traitement est programmé entre 24 et 120 heures avant l’entrée sur le territoire concerné.
- [ ] Le traitement a été administré par un vétérinaire.
- [ ] Le traitement, sa date et son heure sont inscrits dans le passeport européen.
- [ ] Les règles particulières ont été vérifiées si plusieurs territoires concernés sont traversés.
6. Exigences par frontière, pays de transit et retour
Inscrire une ligne pour chaque exigence identifiée : entrée dans la destination, transit à l’aller, transit au retour, première entrée dans l’Union européenne et retour en France. Les exigences peuvent comprendre notamment un permis d’importation, un certificat sanitaire, une validation officielle, une légalisation, une apostille, une quarantaine, un titrage, un traitement ou une condition de présentation.
| Exigence à satisfaire | Pays concerné | Source officielle | Délai | Rendez-vous pris | Original reçu | Vérifié avant départ | Vérifié avant retour |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| [exigence] | [pays] | [lien, autorité et date de consultation] | [date / durée / fenêtre de validité] | [oui / non / date] | [oui / non / sans objet] | [oui / non / date] | [oui / non / date] |
| [exigence] | [pays] | [lien, autorité et date de consultation] | [date / durée / fenêtre de validité] | [oui / non / date] | [oui / non / sans objet] | [oui / non / date] | [oui / non / date] |
| [exigence] | [pays] | [lien, autorité et date de consultation] | [date / durée / fenêtre de validité] | [oui / non / date] | [oui / non / sans objet] | [oui / non / date] | [oui / non / date] |
| [exigence] | [pays] | [lien, autorité et date de consultation] | [date / durée / fenêtre de validité] | [oui / non / date] | [oui / non / sans objet] | [oui / non / date] | [oui / non / date] |
| [exigence] | [pays] | [lien, autorité et date de consultation] | [date / durée / fenêtre de validité] | [oui / non / date] | [oui / non / sans objet] | [oui / non / date] | [oui / non / date] |
| [exigence] | [pays] | [lien, autorité et date de consultation] | [date / durée / fenêtre de validité] | [oui / non / date] | [oui / non / sans objet] | [oui / non / date] | [oui / non / date] |
7. Certificat sanitaire, permis et documents officiels
Certificat sanitaire pour l’entrée ou le retour
- Un certificat sanitaire est-il nécessaire ? [oui / non / à confirmer]
- Pays ou frontière concerné : [pays]
- Modèle officiel requis : [référence ou lien]
- Vétérinaire officiel compétent : [nom, service et coordonnées]
- Date du rendez-vous : [date et heure]
- Date d’établissement ou de visa : [date]
- Date limite de validité pour l’entrée dans l’Union européenne, si applicable : [date]
- Date et lieu prévus de présentation : [date et lieu]
- [ ] Le certificat est établi ou visé par un vétérinaire officiel lorsque cela est requis.
- [ ] La fenêtre de validité a été vérifiée.
- [ ] Si applicable, la validité de principe de dix jours pour entrer dans l’Union européenne a été prise en compte.
- [ ] Le certificat original sera présenté au contrôle lorsque les règles d’importation l’exigent.
- [ ] Le passeport européen peut être utilisé à la place du certificat sanitaire pour le retour, car il a été correctement renseigné avant la sortie de l’Union européenne et contient les preuves exigées.
Permis, légalisation, apostille et quarantaine
- Permis d’importation requis : [oui / non / à confirmer]
- Numéro du permis : [numéro]
- Autorité émettrice : [autorité]
- Date de délivrance : [date]
- Validité : [date / durée]
- Légalisation requise : [oui / non / à confirmer]
- Apostille requise : [oui / non / à confirmer]
- Quarantaine requise ou possible : [oui / non / à confirmer]
- Conditions et durée de quarantaine confirmées le : [date]
- Source officielle : [source]
8. Langue des documents et traductions
Pour une entrée en France depuis un pays tiers, les documents originaux exigés doivent être en français, bilingues ou accompagnés d’une traduction agréée.
- Documents originaux exigés depuis un pays tiers : [liste]
- Langue de chaque document : [langue]
- Traduction agréée nécessaire : [oui / non / à confirmer]
- Traducteur agréé : [nom et coordonnées]
- Date de réception de la traduction : [date]
- [ ] Chaque document original exigé est en français.
- [ ] Ou chaque document original exigé est bilingue.
- [ ] Ou une traduction agréée accompagne chaque document original exigé.
9. Rendez-vous et calendrier
| Date ou échéance | Démarche | Personne ou organisme | Coordonnées | Confirmation reçue | Document ou résultat attendu |
|---|---|---|---|---|---|
| [date] | Vérification des règles de destination | [ambassade / autorité] | [coordonnées] | [oui / non] | [réponse / référence] |
| [date] | Vérification des règles de transit | [ambassade / autorité] | [coordonnées] | [oui / non] | [réponse / référence] |
| [date] | Vérification des règles de retour | [douane / autorité] | [coordonnées] | [oui / non] | [réponse / référence] |
| [date] | Identification ou contrôle de l’identification | [vétérinaire] | [coordonnées] | [oui / non] | [passeport renseigné] |
| [date] | Vaccination antirabique | [vétérinaire] | [coordonnées] | [oui / non] | [passeport renseigné] |
| [date] | Prélèvement pour titrage | [vétérinaire] | [coordonnées] | [oui / non] | [résultat] |
| [date] | Traitement contre Echinococcus multilocularis | [vétérinaire] | [coordonnées] | [oui / non] | [passeport renseigné] |
| [date] | Certificat sanitaire ou visa officiel | [vétérinaire officiel] | [coordonnées] | [oui / non] | [original] |
| [date] | Permis / légalisation / apostille | [autorité] | [coordonnées] | [oui / non] | [original] |
| [date] | Contrôle final avant départ | [nom] | [coordonnées] | [oui / non] | [checklist validée] |
| [date] | Contrôle final avant retour | [nom] | [coordonnées] | [oui / non] | [checklist validée] |
10. Transporteur
Les exigences du transporteur s’ajoutent aux formalités sanitaires et ne les remplacent pas.
- Transporteur : [nom]
- Référence de réservation : [référence]
- Service ou page officielle consulté(e) : [lien ou coordonnées]
- Date de consultation : [date]
- Certificat récent demandé par le transporteur : [oui / non / à confirmer]
- Conditions de transport : [cabine / soute / caisse / autre]
- Type de caisse accepté : [description]
- Animal réservé auprès du transporteur : [oui / non]
- [ ] Les exigences de cabine, de soute ou de caisse ont été confirmées.
- [ ] Les éventuels documents demandés par le transporteur sont disponibles.
- [ ] Les formalités sanitaires exigées par les autorités sont satisfaites indépendamment des exigences du transporteur.
11. Pochette documentaire à emporter
Conserver les originaux accessibles pendant tout le trajet. Les photos et copies constituent des sauvegardes, mais ne remplacent pas les originaux exigés.
- [ ] Passeport européen original.
- [ ] Preuve d’identification de l’animal.
- [ ] Preuve de vaccination antirabique valide.
- [ ] Résultat original du titrage antirabique, si requis.
- [ ] Preuve de consignation du titrage dans le passeport, si requise.
- [ ] Certificat sanitaire original, si requis.
- [ ] Permis d’importation original, si requis.
- [ ] Légalisation ou apostille, si requise.
- [ ] Traduction agréée, si requise.
- [ ] Preuve du traitement contre Echinococcus multilocularis, si requise.
- [ ] Déclaration écrite autorisant l’accompagnateur, si applicable.
- [ ] Justificatifs de concours, exposition ou événement sportif, si applicable.
- [ ] Coordonnées du vétérinaire habituel.
- [ ] Coordonnées d’un vétérinaire dans le pays de séjour.
- [ ] Coordonnées de l’ambassade ou de l’autorité compétente de la destination.
- [ ] Coordonnées des autorités des pays de transit.
- [ ] Coordonnées de la douane française et du point de première entrée dans l’Union européenne.
- [ ] Réservation et exigences écrites du transporteur.
- [ ] Copies et photos de sauvegarde des documents.
12. Coordonnées utiles
Vétérinaire habituel
- Nom : [nom]
- Clinique : [nom]
- Adresse : [adresse]
- Téléphone : [numéro]
- E-mail : [adresse e-mail]
Vétérinaire dans le pays de séjour
- Nom ou clinique : [nom]
- Adresse : [adresse]
- Téléphone : [numéro]
- E-mail : [adresse e-mail]
Autorités consultées
| Pays ou zone | Autorité / ambassade / douane | Nom du contact, si connu | Coordonnées | Date de consultation | Réponse ou référence obtenue |
|---|---|---|---|---|---|
| [destination] | [organisme] | [nom] | [coordonnées] | [date] | [référence] |
| [transit] | [organisme] | [nom] | [coordonnées] | [date] | [référence] |
| [transit] | [organisme] | [nom] | [coordonnées] | [date] | [référence] |
| [retour UE / France] | [organisme] | [nom] | [coordonnées] | [date] | [référence] |
13. Contrôle final avant le départ
- [ ] Les règles de la destination ont été vérifiées auprès d’une source officielle.
- [ ] Les règles de chaque pays de transit ou d’escale ont été vérifiées, à l’aller comme au retour.
- [ ] La possibilité de transit de l’animal a été confirmée pour chaque pays concerné.
- [ ] Les règles de retour dans l’Union européenne et en France ont été vérifiées selon le pays de provenance et l’itinéraire.
- [ ] Le premier point d’entrée dans l’Union européenne et le point de contrôle ont été identifiés.
- [ ] L’identification est conforme et correspond au passeport européen.
- [ ] La vaccination antirabique est valide jusqu’au retour.
- [ ] Le titrage antirabique est conforme, si requis.
- [ ] Le délai de trois mois après prélèvement a été respecté, sauf exception confirmée pour la réintroduction d’un animal de l’UE.
- [ ] Le traitement contre Echinococcus multilocularis est conforme, si requis.
- [ ] Les certificats, permis, visas, légalisations, apostilles et traductions sont conformes, si requis.
- [ ] Les originaux sont placés dans la pochette documentaire.
- [ ] Les exigences du transporteur ont été satisfaites.
Contrôle final effectué le : [date]
Par : [nom et prénom]
Signature : [signature]
14. Contrôle final avant le retour
- [ ] Les règles applicables au retour ont été vérifiées une nouvelle fois auprès des autorités compétentes.
- [ ] Les dates, délais et fenêtres de validité sont toujours respectés.
- [ ] Le passeport européen est correctement renseigné et disponible en original.
- [ ] Le certificat sanitaire original est valide et disponible, si requis.
- [ ] Les documents exigés sont en français, bilingues ou accompagnés d’une traduction agréée, si l’entrée se fait depuis un pays tiers.
- [ ] Le titrage antirabique et sa consignation dans le passeport sont disponibles, si requis.
- [ ] Le lieu de présentation des documents à la première entrée dans l’Union européenne est confirmé.
- [ ] Les originaux sont accessibles pendant le trajet.
- [ ] Les conditions du transporteur pour le trajet retour ont été vérifiées.
Contrôle retour effectué le : [date]
Par : [nom et prénom]
Signature : [signature]
En cas de non-respect des conditions sanitaires, l’animal peut notamment faire l’objet de mesures contraignantes, dont une mise en quarantaine. Les documents peuvent être contrôlés par les douanes et les transporteurs.
Avant de détacher mon chien : la carte de décision
Une fiche d’une page permettant d’évaluer le lieu avant chaque détachement : autorisation locale, trafic, visibilité, sorties, fréquentation, présence d’animaux, distance de rattachement et solution de repli en longe.
Avant de détacher mon chien : la carte de décision
Date : [date]
Commune : [commune]
Lieu précis : [nom du parc, rue, chemin ou espace]
Chien : [nom du chien]
Décision : toute réponse « Non » ou « Incertain » ci-dessous conduit à garder le chien attaché avec une laisse ou, si le lieu s’y prête et que les règles l’autorisent, avec une longe fixée à un harnais.
Vérification avant le détachement
| Question | Oui | Non | Incertain |
|---|---|---|---|
| 1. Le détachement est-il explicitement autorisé dans ce lieu, pour mon chien ? | - [ ] | - [ ] | - [ ] |
| 2. J’ai vérifié la règle applicable : arrêté municipal, règlement du parc, site de la mairie ou signalétique à l’entrée ? | - [ ] | - [ ] | - [ ] |
| 3. Mon chien n’est-il soumis à aucune obligation de laisse et de muselière sur la voie publique liée à sa catégorie ? | - [ ] | - [ ] | - [ ] |
| 4. Le lieu est-il clos ou suffisamment éloigné de la circulation, des chaussées, sorties de garage et autres zones dangereuses ? | - [ ] | - [ ] | - [ ] |
| 5. Puis-je garder mon chien en vue et surveiller les angles morts, portillons, sorties et accès au lieu ? | - [ ] | - [ ] | - [ ] |
| 6. Puis-je rattacher mon chien avant un passant, un vélo, un autre chien, la faune ou un animal d’élevage ? | - [ ] | - [ ] | - [ ] |
| 7. La fréquentation et les rencontres prévisibles conviennent-elles aujourd’hui à mon chien, sans imposer sa proximité à d’autres usagers ou animaux ? | - [ ] | - [ ] | - [ ] |
| 8. Mon chien répond-il actuellement de manière suffisamment fiable au rappel dans ce niveau de distraction, et ai-je une solution immédiate pour le rattacher ? | - [ ] | - [ ] | - [ ] |
Ma décision pour cette sortie
- [ ] Je détache mon chien. Les huit réponses sont « Oui » et le détachement est adapté à la situation présente.
- [ ] Je garde mon chien en laisse courte.
- [ ] J’utilise une longe fixée à un harnais, dans un espace dégagé où elle ne risque pas de traverser le passage d’autres usagers.
- [ ] Je change d’itinéraire ou je reporte le détachement.
Motif de la décision : [motif]
Distance et anticipation
Distance à laquelle je rattache mon chien avant une rencontre ou une zone à risque : [distance ou repère]
Situations observées ou probables aujourd’hui :
- [ ] Chaussée, piste cyclable, sortie de garage ou zone sans visibilité
- [ ] Passants
- [ ] Vélos, trottinettes ou autres véhicules
- [ ] Autres chiens
- [ ] Faune ou animaux d’élevage
- [ ] Espace étroit ou fréquenté
- [ ] Autre : [situation]
Solution de repli prévue : [laisse courte / longe sur harnais / changement d’itinéraire / retour au domicile / autre]
Espaces clos autorisés et repères réglementaires
| Espace clos ou zone autorisant explicitement le détachement | Commune | Conditions d’accès, horaires ou règles relevées | Source vérifiée et date |
|---|---|---|---|
| [nom de l’espace] | [commune] | [conditions d’accès, clôtures, portillons, horaires, règles] | [lien, référence de l’arrêté, page de la mairie ou panneau] — [date] |
| [nom de l’espace] | [commune] | [conditions d’accès, clôtures, portillons, horaires, règles] | [lien, référence de l’arrêté, page de la mairie ou panneau] — [date] |
| [nom de l’espace] | [commune] | [conditions d’accès, clôtures, portillons, horaires, règles] | [lien, référence de l’arrêté, page de la mairie ou panneau] — [date] |
Coordonnées et pages à consulter
- Mairie de [commune] : [téléphone] — [adresse e-mail] — [lien vers le site]
- Page « animaux », « espaces verts » ou réglementation : [lien]
- Arrêté municipal ou règlement du lieu : [référence ou lien]
- Règlement sanitaire départemental applicable : [référence ou lien]
- Contact du gestionnaire du parc ou de l’espace : [nom] — [téléphone / e-mail]
Rappel : être à portée de voix ou de rappel peut éviter la qualification de divagation dans les conditions prévues par les textes, mais cela n’autorise pas le détachement lorsqu’une règle locale impose la laisse. L’absence de panneau ne vaut pas autorisation.
Journal reins, douleur et qualité de vie du chien
Tableau quotidien pour noter appétit, quantité mangée, eau, urines, selles, vomissements, mobilité, sommeil, interactions, douleur apparente, médicaments effectivement donnés, effets inhabituels et bon ou mauvais jour, avec emplacement pour joindre les noms des vidéos.
Journal reins, douleur et qualité de vie du chien
Chien : [nom du chien]
Proche qui remplit le journal : [nom]
Clinique vétérinaire : [nom de la clinique]
Vétérinaire référent : [nom]
Téléphone de la clinique : [numéro]
Service de garde / urgences : [coordonnées]
Période suivie : du [date] au [date]
Consignes de remplissage
- Remplir une ligne le matin et une ligne le soir, autant que possible aux mêmes moments.
- Décrire les faits observés sans chercher à interpréter seul leur cause.
- Laisser de l’eau accessible ; ne pas la restreindre pour faciliter les mesures.
- Joindre ou nommer les vidéos prises à domicile, sans forcer le chien ni provoquer de douleur.
- Apporter ce journal, les vidéos, les ordonnances, les boîtes ou photographies des produits et les résultats antérieurs au rendez-vous vétérinaire.
- Ce journal ne remplace pas un appel à la clinique si l’état du chien se dégrade.
Suivi quotidien sur sept jours
| Jour et date | Moment | Appétit et quantité réellement mangée | Eau : habituelle / plus / moins / quantité si mesurée | Urines : sorties, accidents, volume ou difficulté | Selles et digestion : normales, diarrhée, selles noires ou sanglantes | Vomissements : nombre, moment, aspect | Mobilité : lever, marche, glissades, activités abandonnées | Sommeil, interactions et comportement | Douleur ou inconfort apparent : posture, plaintes, difficulté à se poser | Médicaments et produits effectivement donnés : nom, quantité prescrite, horaire, oubli éventuel | Effet inhabituel ou changement observé | Journée / période : plutôt bonne, moyenne ou difficile ; pourquoi ? | Vidéo jointe ou nom du fichier |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Jour 1 — [date] | Matin | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [nom de la vidéo ou aucune] |
| Jour 1 — [date] | Soir | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [nom de la vidéo ou aucune] |
| Jour 2 — [date] | Matin | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [nom de la vidéo ou aucune] |
| Jour 2 — [date] | Soir | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [nom de la vidéo ou aucune] |
| Jour 3 — [date] | Matin | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [nom de la vidéo ou aucune] |
| Jour 3 — [date] | Soir | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [nom de la vidéo ou aucune] |
| Jour 4 — [date] | Matin | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [nom de la vidéo ou aucune] |
| Jour 4 — [date] | Soir | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [nom de la vidéo ou aucune] |
| Jour 5 — [date] | Matin | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [nom de la vidéo ou aucune] |
| Jour 5 — [date] | Soir | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [nom de la vidéo ou aucune] |
| Jour 6 — [date] | Matin | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [nom de la vidéo ou aucune] |
| Jour 6 — [date] | Soir | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [nom de la vidéo ou aucune] |
| Jour 7 — [date] | Matin | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [nom de la vidéo ou aucune] |
| Jour 7 — [date] | Soir | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [notes] | [nom de la vidéo ou aucune] |
Cases de repérage rapide
Cocher si l’un de ces éléments a été observé pendant la période de suivi.
- [ ] Baisse marquée d’appétit ou repas refusé
- [ ] Vomissements répétés
- [ ] Diarrhée
- [ ] Selles noires ou sanglantes
- [ ] Soif nettement différente de l’habitude
- [ ] Urines nettement différentes de l’habitude
- [ ] Difficulté ou impossibilité d’uriner
- [ ] Déshydratation présumée
- [ ] Mobilité ou douleur moins bien contrôlée
- [ ] Changement de comportement, retrait, agitation ou abattement
- [ ] Jaunisse observée
- [ ] Effondrement ou faiblesse empêchant le chien de se lever
- [ ] Vomissements empêchant le chien de garder l’eau
- [ ] Douleur intense
Page de synthèse à remettre au vétérinaire
Date du rendez-vous ou de l’appel : [date]
Personne présente : [nom]
Durée du suivi : du [date] au [date]
Objectifs de confort suivis à la maison
- Objectif 1 : [exemple : se lever plus facilement]
- Objectif 2 : [exemple : rejoindre sa gamelle]
- Objectif 3 : [exemple : profiter d’une courte sortie ou dormir plus paisiblement]
Trois changements observés
- [changement observé, date approximative, fréquence et contexte]
- [changement observé, date approximative, fréquence et contexte]
- [changement observé, date approximative, fréquence et contexte]
Trois questions prioritaires pour la clinique
- [question]
- [question]
- [question]
Liste complète des produits réellement administrés
Inclure les médicaments prescrits, les médicaments sans ordonnance, les antiparasitaires, les compléments, les plantes et les produits donnés seulement occasionnellement. Signaler aussi les anciennes prescriptions encore présentes à la maison, sans les réutiliser sans instruction vétérinaire.
| Produit | Objectif connu ou supposé | Quantité prescrite / indiquée | Quantité réellement donnée | Horaires | Date de début | Oublis ou difficultés d’administration | Réactions ou effets observés |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| [nom du produit] | [objectif] | [quantité] | [quantité] | [horaire] | [date] | [notes] | [notes] |
| [nom du produit] | [objectif] | [quantité] | [quantité] | [horaire] | [date] | [notes] | [notes] |
| [nom du produit] | [objectif] | [quantité] | [quantité] | [horaire] | [date] | [notes] | [notes] |
| [nom du produit] | [objectif] | [quantité] | [quantité] | [horaire] | [date] | [notes] | [notes] |
| [nom du produit] | [objectif] | [quantité] | [quantité] | [horaire] | [date] | [notes] | [notes] |
Antécédents et informations à signaler
- Maladie rénale connue ou suivi rénal : [informations]
- Maladie hépatique connue : [informations]
- Antécédents digestifs : [informations]
- Réactions antérieures à un médicament ou à un autre produit : [informations]
- Allergies ou intolérances connues : [informations]
- Résultats, ordonnances ou comptes rendus apportés : [liste]
- Contraintes quotidiennes : horaires, difficulté à donner un comprimé, proches disponibles, budget ou autre : [informations]
Vidéos jointes ou montrées à la clinique
| Nom du fichier ou lien | Date | Situation filmée | Ce que la vidéo montre |
|---|---|---|---|
| [nom du fichier ou lien] | [date] | [lever après repos / marche / autre] | [notes] |
| [nom du fichier ou lien] | [date] | [lever après repos / marche / autre] | [notes] |
| [nom du fichier ou lien] | [date] | [lever après repos / marche / autre] | [notes] |
Plan d’action dicté par la clinique
Ce plan est propre à [nom du chien]. Le remplir avec la clinique.
Variations pouvant être notées jusqu’au contrôle prévu
- Variations légères déjà jugées compatibles avec l’attente : [consignes de la clinique]
- Ce qui doit être noté : [consignes de la clinique]
- Date du prochain contrôle prévu : [date]
Situations imposant d’appeler rapidement la clinique
- Signes à signaler : [consignes de la clinique]
- Délai demandé par la clinique : [délai]
- Numéro à appeler : [numéro]
- Consignes en cas de vomissement : [consignes]
- Consignes en cas de repas refusé : [consignes]
- Consignes en cas de prise manquée : [consignes]
Situations imposant de contacter les urgences vétérinaires
- Signes ou situations définis par la clinique : [consignes]
- Service à contacter : [nom]
- Téléphone : [numéro]
- Adresse : [adresse]
Consigne particulière si un AINS est prescrit
Un AINS ne doit pas être associé à un autre AINS ou à un corticoïde sans instruction expresse du vétérinaire.
Pour l’AINS prescrit à [nom du chien] :
- Nom de l’AINS : [nom]
- Conduite précise dictée par la clinique en cas de signe anormal : [consignes]
- Numéro à contacter immédiatement : [numéro]
Les signes à signaler sans attendre selon le plan remis comprennent notamment les changements d’appétit, vomissements, diarrhée, selles noires ou sanglantes, changement de comportement, jaunisse et modification de la soif ou des urines.
Ne pas appliquer automatiquement une consigne d’arrêt aux autres médicaments : pour chaque autre produit, suivre les instructions propres remises par la clinique et demander conseil sans improviser.
Mesures de confort retenues avec la clinique
- [ ] Tapis antidérapants
- [ ] Couchage adapté et confortable
- [ ] Gamelles facilement accessibles
- [ ] Rampe adaptée
- [ ] Harnais de soutien
- [ ] Activité adaptée aux capacités du chien
- [ ] Autre adaptation : [précision]
Date de réévaluation convenue : [date]
Nom de la personne de la clinique ayant validé ce plan : [nom]
Signature ou initiales du proche : [nom ou initiales]
Fiche de vérification avant un don à un refuge étranger
Une page pour consigner l’identité juridique et publique du refuge, ses contacts indépendants, la preuve du besoin, le budget, le sort du surplus, les frais, le nom du collecteur, le titulaire du compte, la date de vérification et la décision prise.
Fiche de vérification avant un don à un refuge étranger
Objet : consigner les vérifications effectuées avant un don, puis les éléments de suivi après paiement.
Date de vérification : [date]
Personne qui effectue la vérification : [nom]
Appel aux dons consulté le : [date et heure]
Montant envisagé : [montant] [devise]
Cette fiche aide à vérifier l’identité du refuge, l’authenticité de l’appel, le besoin annoncé et le véritable bénéficiaire du paiement. L’absence d’un refuge dans une liste d’organismes reconnus, une communication peu structurée ou l’usage d’un compte personnel ne suffisent pas, à eux seuls, à établir une fraude.
1. Identité du refuge et de l’appel
Identité annoncée
- Nom public du refuge : [nom public]
- Nom juridique exact de l’association ou de la structure, s’il est communiqué : [nom juridique]
- Statut présenté : [association déclarée / association reconnue / collectif informel / initiative personnelle / autre]
- Objet ou activité annoncée : [objet ou activité]
- Adresse ou localisation précise : [adresse ou localisation]
- Ville et pays : [ville et pays]
- Nom du responsable : [nom]
- Fonction ou rôle du responsable : [fonction]
- Téléphone annoncé : [numéro]
- E-mail annoncé : [adresse e-mail]
- Site internet ou page habituelle du refuge : [URL]
Référence de l’appel aux dons précis
- Lien de la publication, de la cagnotte ou de la page de paiement : [URL]
- Réseau social ou plateforme utilisé(e) : [nom]
- Date de publication affichée : [date]
- Nom affiché du collecteur : [nom]
- Coordonnées de paiement affichées : [IBAN / compte / identifiant de plateforme / autre]
- Captures ou archive conservée : [emplacement ou référence]
- [ ] Le nom public, le nom juridique éventuel et les coordonnées ont été relevés sur une seule fiche.
- [ ] Il est clairement indiqué si la collecte est portée par une association, un collectif informel ou une personne.
- [ ] L’appel consulté est daté et son lien ou sa référence a été conservé.
2. Existence de la structure et contacts indépendants
Documents et source officielle éventuelle
- Récépissé de déclaration demandé le : [date]
- Récépissé reçu le : [date / non reçu]
- Nom figurant sur le récépissé : [nom]
- Adresse figurant sur le récépissé : [adresse]
- Référence du document ou emplacement de conservation : [référence]
- Recherche dans le portail officiel Open Data du Maroc effectuée le : [date]
- Lien de recherche ou référence : [URL ou référence]
- Résultat : [correspondance trouvée / aucune correspondance trouvée / recherche non applicable]
- Code de l’organisme, s’il figure dans la base : [code]
- Nom figurant dans la base : [nom]
- Objet figurant dans la base : [objet]
- Catégorie : [catégorie]
- Date de reconnaissance : [date]
- Adresse, ville, e-mail, site et téléphone figurant dans la base : [coordonnées]
- [ ] Le nom et l’adresse de la structure ont été comparés avec le récépissé ou un document équivalent disponible.
- [ ] Les informations de l’appel ont été comparées avec une source officielle lorsqu’une correspondance était disponible.
- [ ] L’objet indiqué dans une source officielle correspond à la protection animale ou à l’activité annoncée.
- [ ] L’absence éventuelle dans une liste d’organismes reconnus n’a pas été traitée comme une preuve de fraude.
Confirmation indépendante de l’appel
- Coordonnées habituelles retrouvées autrement que par la publication reçue : [site, annuaire, page habituelle, contact connu]
- Canal utilisé pour joindre le refuge : [téléphone habituel / e-mail habituel / site / autre]
- Date et heure de la demande de confirmation : [date et heure]
- Personne ayant confirmé : [nom et rôle]
- Réponse obtenue : [confirmation / absence de réponse / réponse incomplète / refus]
- Confirmation demandée : « Avez-vous bien lancé cette collecte, à cette date, avec ce lien ou ces coordonnées de paiement ? »
- Référence de la réponse conservée : [capture, e-mail, note d’appel]
- [ ] Le refuge a été contacté par un canal distinct du lien ou du message reçu.
- [ ] Le refuge ou son responsable a confirmé l’appel, sa date et le moyen de paiement.
- [ ] Les logos, photos ou le seul nom du refuge n’ont pas été considérés comme une authentification suffisante.
3. Besoin financé, budget et transparence de la collecte
Dépense annoncée
- Cause ou urgence invoquée : [description]
- Animaux concernés : [groupe d’animaux]
- Dépense précise à financer : [soins vétérinaires / aliments / autre]
- Quantité, acte ou prestation annoncée : [quantité ou description]
- Montant recherché : [montant] [devise]
- Devise confirmée : [euros / dirhams marocains / autre]
- Échéance ou durée de la collecte : [date ou période]
- Motif de l’échéance : [motif]
- Publication récente ou ancienne publication repartagée : [récente / ancienne / à confirmer]
Budget, frais et destination alternative
- Objectif financier total : [montant] [devise]
- Montant déjà collecté, s’il est affiché : [montant] [devise]
- Frais de plateforme annoncés : [montant, pourcentage ou non précisé]
- Frais de transfert, conversion ou transaction annoncés : [montant, pourcentage ou non précisé]
- Autres dépenses ou retenues annoncées : [description]
- Plusieurs bénéficiaires prévus : [oui / non]
- Répartition entre bénéficiaires : [répartition ou sans objet]
- Sort de l’argent si l’objectif n’est pas atteint : [réponse]
- Sort de l’argent si l’objectif est dépassé : [réponse]
- Sort de l’argent si la dépense est annulée : [réponse]
- Objectif secondaire annoncé, le cas échéant : [objectif / aucun annoncé]
- [ ] Le besoin permet de comprendre pour quels animaux, pour quoi, combien et avant quand l’argent est demandé.
- [ ] Le montant et la devise ont été vérifiés.
- [ ] L’usage prévu des fonds est indiqué.
- [ ] La durée ou l’échéance de la collecte est connue.
- [ ] Les frais et dépenses déduits sont indiqués ou ont été demandés.
- [ ] La répartition entre plusieurs bénéficiaires, s’il y en a, est précisée.
- [ ] Le devenir d’un surplus, d’une collecte insuffisante ou d’une dépense annulée est précisé.
4. Preuves ciblées de la dépense
Pièce justificative examinée
- Type de preuve : [devis vétérinaire / facture d’aliments / document fournisseur / autre]
- Émetteur de la preuve : [nom du vétérinaire, fournisseur ou prestataire]
- Date du document : [date]
- Destinataire figurant sur le document : [nom]
- Prestation, produits ou quantités indiqués : [description]
- Montant indiqué : [montant] [devise]
- Référence du document : [numéro ou référence]
- Données masquées, le cas échéant : [description]
- Emplacement de la copie conservée : [lien ou dossier]
- [ ] Une preuve ciblée correspondant au besoin annoncé a été demandée ou reçue.
- [ ] La date, le destinataire, la prestation ou les quantités et le montant ont été examinés.
- [ ] Les données personnelles sans rapport avec la vérification peuvent être masquées.
- [ ] Un délai de réponse a été distingué d’un refus systématique de fournir toute information utile.
Recoupement auprès du vétérinaire ou fournisseur
- Coordonnées du prestataire trouvées par un canal indépendant : [site, annuaire professionnel, contact connu]
- Canal indépendant utilisé : [téléphone / e-mail / site / autre]
- Date de la demande de confirmation : [date]
- Personne ou service joint : [nom ou service]
- Confirmation obtenue : [le document existe / concerne le refuge / en attente d’autorisation du client / pas de confirmation / autre]
- Accord du responsable autorisant la confirmation, si nécessaire : [oui / non / non demandé]
- Référence de l’échange : [note, e-mail ou capture]
- Possibilité envisagée de règlement direct du prestataire : [oui / non / sans objet]
- Identité, coordonnées de paiement et référence du prestataire vérifiées : [résultat]
- [ ] Les coordonnées du prestataire n’ont pas été prises uniquement sur le document transmis.
- [ ] Le devis ou la facture a été recoupé lorsque cela était possible.
- [ ] En cas de règlement direct envisagé, l’identité et les coordonnées de paiement du prestataire ont aussi été vérifiées.
5. Collecteur et véritable destinataire de l’argent
- Collecte organisée par : [nom de l’association / nom d’un particulier / plateforme / autre]
- La collecte est présentée comme : [au nom du refuge / au profit du refuge / autre]
- Titulaire du compte ou bénéficiaire affiché : [nom]
- Type de compte ou de paiement : [compte de l’association / compte personnel / cagnotte / plateforme / autre]
- Identité annoncée comme destinataire final : [nom du refuge ou autre]
- Explication du circuit de l’argent : [qui encaisse, à quel titre, puis comment les fonds arrivent au refuge]
- Frais éventuels du collecteur : [description ou non précisé]
- Preuve prévue du transfert au refuge : [reçu, relevé, confirmation, autre]
- Date à laquelle cette preuve doit être fournie : [date ou délai]
- Confirmation directe du responsable du refuge : [réponse et date]
- [ ] Le titulaire du compte ou le bénéficiaire affiché correspond à l’identité annoncée, ou l’écart est expliqué.
- [ ] Si un particulier collecte, la collecte est présentée clairement comme organisée « au profit de » la structure.
- [ ] Les frais éventuels du collecteur sont annoncés.
- [ ] Une preuve du reversement au refuge est prévue lorsqu’un intermédiaire ou un compte personnel est utilisé.
- [ ] Un compte personnel n’a pas été traité, à lui seul, comme une preuve de fraude ; le circuit de l’argent a été examiné.
6. Coordonnées bancaires, lien de paiement et sécurité
Coordonnées bancaires
- Coordonnées bancaires ou identifiant de paiement vérifiés : [IBAN, identifiant ou référence]
- Nom du bénéficiaire confirmé : [nom]
- Changement de RIB ou de compte demandé : [oui / non]
- Anciennes coordonnées connues : [coordonnées ou sans objet]
- Nouvelles coordonnées communiquées : [coordonnées ou sans objet]
- Confirmation du changement obtenue auprès du bénéficiaire via son numéro habituel le : [date]
- Canal habituel utilisé : [téléphone / autre]
- Résultat : [confirmé / non confirmé / sans objet]
- [ ] Tout changement de RIB ou de compte a été confirmé directement auprès du bénéficiaire, avec ses coordonnées habituelles.
- [ ] Le numéro ou l’adresse figurant uniquement dans le message annonçant le changement n’a pas été utilisé pour cette confirmation.
Page et moyen de paiement
- Adresse exacte de la page de paiement : [URL]
- Domaine vérifié : [domaine]
- Bénéficiaire affiché sur la page : [nom]
- Montant affiché : [montant] [devise]
- Paiement ponctuel ou récurrent : [ponctuel / récurrent]
- Frais de plateforme, de transfert et de conversion lus : [description]
- Moyen de paiement envisagé : [virement / carte / PayPal / autre]
- Si PayPal est utilisé, type d’envoi : [entre proches / biens et services / autre]
- Information relevée sur les frais internationaux éventuels : [description]
- [ ] L’adresse exacte du site a été contrôlée avant d’ouvrir ou de valider le paiement.
- [ ] En cas de doute, l’organisme a été contacté par un autre canal.
- [ ] Le bénéficiaire, le montant, la devise et le caractère ponctuel ou récurrent ont été vérifiés.
- [ ] Les frais éventuels ont été lus avant paiement.
- [ ] Il n’est pas supposé qu’un don bénéficiera d’une garantie de remboursement comparable à celle d’un achat.
- [ ] Aucun mot de passe bancaire, code confidentiel, code d’authentification ou autre information bancaire secrète n’a été communiqué au collecteur.
- [ ] Toute authentification de paiement est réalisée uniquement dans le parcours sécurisé de la banque ou du service de paiement.
7. Signaux de blocage — ne pas payer tant qu’ils ne sont pas levés
Signal de blocage n° 1 : identité ou appel non confirmé
- [ ] BLOCAGE : le refuge ne confirme pas, par ses coordonnées habituelles ou un autre canal indépendant, avoir lancé cet appel précis avec ce lien ou ces coordonnées de paiement.
- Élément manquant ou incohérent : [description]
- Action demandée avant toute décision : [action]
Signal de blocage n° 2 : circuit d’argent inexpliqué
- [ ] BLOCAGE : le titulaire du compte, le collecteur ou le circuit entre l’encaissement et le refuge n’est pas expliqué de manière vérifiable.
- Élément manquant ou incohérent : [description]
- Action demandée avant toute décision : [action]
Signal de blocage n° 3 : demande de données secrètes ou changement non confirmé
- [ ] BLOCAGE : le collecteur demande un mot de passe, un code bancaire ou un code reçu par SMS, ou impose un changement de bénéficiaire ou de RIB sans confirmation indépendante.
- Élément constaté : [description]
- Action décidée : [ne pas payer / contacter le bénéficiaire habituel / autre]
8. Décision avant don
- [ ] Donner : les identités, le besoin documenté et le destinataire de l’argent concordent ; les justificatifs seront conservés.
- [ ] Suspendre : une pièce manque, le bénéficiaire reste inexpliqué ou un prestataire n’a pas encore confirmé ; un élément précis est demandé sans accusation.
- [ ] Renoncer à ce paiement : le responsable refuse tout contrôle utile, réclame des données bancaires secrètes ou change de bénéficiaire sans explication vérifiable.
Décision prise le : [date]
Décision retenue : [donner / suspendre / renoncer à ce paiement]
Motif principal : [motif]
Élément restant à obtenir, en cas de suspension : [élément]
Nouvelle date de vérification prévue : [date]
Nom ou signature de la personne ayant renseigné la fiche : [nom]
9. Zone à compléter après le don
Paiement effectué
- Date et heure du paiement : [date et heure]
- Montant effectivement versé : [montant] [devise]
- Moyen de paiement utilisé : [virement / carte / PayPal / autre]
- Bénéficiaire affiché au moment du paiement : [nom]
- Référence de transaction : [référence]
- Frais effectivement prélevés : [montant et description]
- Justificatif de paiement conservé : [emplacement ou référence]
- Reçu du refuge, du collecteur ou de la plateforme : [référence / en attente / non reçu]
- Date de réception du reçu : [date]
- [ ] Le justificatif de paiement a été conservé.
- [ ] Le reçu ou la confirmation disponible a été conservé.
Preuve d’affectation ou de reversement
- Dépense ou affectation finalement confirmée : [description]
- Montant affecté ou reversé : [montant] [devise]
- Date de la preuve : [date]
- Type de preuve : [facture réglée / confirmation du prestataire / preuve de reversement / publication de suivi / autre]
- Référence ou lien de la preuve : [URL, numéro ou emplacement]
- Preuve du transfert au refuge, si un intermédiaire a encaissé : [référence / en attente / non reçue]
- Écart éventuel entre l’usage annoncé et l’usage confirmé : [description]
- Action menée en cas d’écart ou d’absence de preuve : [demande d’explication / attente / autre]
- [ ] Une preuve d’affectation de la dépense ou de reversement au refuge a été reçue ou demandée.
- [ ] Les messages, captures datées, liens, documents, reçus et coordonnées utiles sont conservés.
10. En cas de doute après paiement
- [ ] Contacter immédiatement la banque et demander, pour un virement, s’il est encore possible de le bloquer ou d’en demander le rappel.
- [ ] Si des données de carte ont été communiquées, demander à la banque les mesures de protection adaptées.
- [ ] Alerter la plateforme de paiement ou de collecte utilisée.
- [ ] Conserver les publications, messages, captures datées, coordonnées, documents, reçu et justificatifs de paiement.
- [ ] Prévenir le véritable refuge si son identité semble avoir été usurpée.
- [ ] Si un compte a été compromis, changer le mot de passe, contrôler les sessions ouvertes et activer la double authentification.
- [ ] Signaler le contenu à la plateforme concernée et, depuis la France, sur PHAROS s’il paraît frauduleux.
- [ ] Envisager un dépôt de plainte au commissariat, à la gendarmerie, par courrier au procureur ou, pour certaines escroqueries en ligne, via THESEE.
Date des démarches entreprises : [date]
Banque ou service contacté : [nom]
Référence du dossier ou du signalement : [référence]
Mesure ou réponse obtenue : [description]
11. Note fiscale
- [ ] Je ne considère pas automatiquement qu’un don direct à un refuge situé au Maroc ouvre droit à une réduction d’impôt française.
- [ ] Avant toute déclaration fiscale, je vérifierai mon éligibilité auprès de l’administration fiscale.
Reçu disponible : [oui / non / en attente]
Organisme établi dans : [pays]
Observation fiscale : [observation]
Journal factuel des aboiements
À utiliser si les nuisances persistent après le premier échange, en distinguant les faits entendus des informations rapportées.
Journal des aboiements
Personne tenant ce journal : [nom]
Logement concerné : [adresse et localisation]
Période : [dates]
Épisode à reproduire pour chaque observation
- Date : [date]
- Heure de début constatée : [heure]
- Heure de fin constatée : [heure ou inconnue]
- Nature du bruit : [description précise]
- Fréquence et interruptions : [description]
- Lieu depuis lequel le bruit est entendu : [lieu]
- Effet concret sur la vie quotidienne : [effet]
- Origine de l’information : [observation personnelle ou fait rapporté par une personne]
- Échange ou démarche concernant cet épisode : [date et description]
Ne renseigner une durée que si elle est connue ; distinguer les faits des suppositions.
Premier courrier au voisin
À envoyer en courrier simple lorsque le dialogue n’a pas permis de faire cesser les nuisances.
Demande de cessation des nuisances sonores
[nom et adresse de l’expéditeur]
À [nom et adresse du destinataire]
À [ville], le [date]
Objet : Aboiements provenant de votre logement
Madame, Monsieur,
À la suite de notre échange du [date], les aboiements provenant de votre logement situé [localisation] persistent. Je constate notamment les épisodes suivants : [dates, horaires, durée connue et fréquence].
Ces bruits ont les conséquences suivantes sur ma vie quotidienne : [effets précis].
Je vous demande de prendre les mesures nécessaires pour faire cesser ces nuisances. Je vous propose que nous fassions le point le [date proposée], afin d’examiner l’évolution de la situation.
Je souhaite que nous trouvions une solution respectueuse de la tranquillité du voisinage.
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
[signature]
Mise en demeure après persistance des nuisances
À envoyer en recommandé avec accusé de réception en l’absence d’action, et à adresser aussi au bailleur si l’occupant est locataire.
Mise en demeure de faire cesser les nuisances
[nom et adresse de l’expéditeur]
À [nom et adresse de l’occupant]
Copie au bailleur si l’occupant est locataire : [nom et adresse]
À [ville], le [date]
Lettre recommandée avec accusé de réception
Objet : Mise en demeure de faire cesser les nuisances sonores
Madame, Monsieur,
Malgré notre échange du [date] et mon courrier du [date], les aboiements provenant de votre logement [adresse et localisation] persistent : [épisodes datés, horaires, durée connue et fréquence].
Ils affectent ma vie quotidienne de la manière suivante : [effets précis].
Je vous mets en demeure de prendre les mesures nécessaires pour faire cesser ces nuisances. Je reste disponible pour rechercher une solution amiable, notamment par une conciliation de justice. À défaut d’amélioration, j’envisagerai les démarches appropriées pour faire constater les troubles et faire valoir mes droits.
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
[signature]
Pièces jointes : [copie du précédent courrier et autres éléments disponibles]
Saisir un conciliateur de justice
À adresser au conciliateur pour demander une tentative de règlement amiable du différend.
Demande de conciliation
Objet : Demande de conciliation pour un différend de voisinage lié à des aboiements
Madame, Monsieur le conciliateur de justice,
Je sollicite une conciliation concernant des aboiements au [adresse]. Je suis [occupant responsable du chien ou voisin gêné].
Le différend m’oppose à [nom, adresse et coordonnées connues de l’autre partie]. Les faits sont les suivants : [dates, horaires, fréquence et effets constatés].
Les démarches déjà entreprises sont : [échanges, courriers et dates]. Les points restant en désaccord sont : [description].
Je souhaite rechercher un accord permettant de faire cesser les nuisances et de préserver les relations de voisinage. Merci de m’indiquer les possibilités d’organisation d’une première réunion.
Pièces jointes disponibles : [liste].
Cordialement,
[nom]
[adresse]
[téléphone et courriel]
[date]
Journal d’observation du chiot qui peine à se lever
Une fiche à remettre au vétérinaire avec poids daté, tétées, régurgitations, respiration, selles, état de la peau, capacité à se redresser, membres concernés et liens vers trois courtes vidéos.
Journal d’observation du chiot qui peine à se lever
À remettre au vétérinaire lors de l’examen ou à transmettre selon ses consignes.
Cette fiche sert à noter des observations factuelles, matin et soir, sans interprétation médicale. Elle ne remplace pas un examen vétérinaire et ne permet pas de confirmer un syndrome à distance.
Consigne importante : ne pas tenter de redresser le chiot, de maintenir ses pattes sous lui, de le faire marcher, de l’étirer, de le masser, de le faire nager ou de poser une attelle, un élastique, un ruban adhésif ou un lien entre ses pattes sans protocole et démonstration du vétérinaire.
1. Identification du chiot et de la portée
- Nom ou repère du chiot : [nom ou repère du chiot]
- Race ou type : [race ou type]
- Sexe : [sexe]
- Date de naissance : [date de naissance]
- Âge au début des difficultés observées : [âge ou date]
- Poids de naissance, si connu : [poids de naissance]
- Nombre de chiots dans la portée : [nombre]
- Nom ou repère de la mère : [nom ou repère de la mère]
- Propriétaire / éleveur : [nom]
- Téléphone : [numéro de téléphone]
- Adresse e-mail : [adresse e-mail]
- Vétérinaire / clinique : [nom de la clinique ou du vétérinaire]
- Date et heure prévues de l’examen : [date et heure]
2. Vérification immédiate des signes d’alerte
Si une case ci-dessous est cochée, appelez immédiatement le vétérinaire ou le service de garde. N’attendez pas de compléter les vidéos, les pesées ou le journal.
- [ ] Respiration difficile ou effort respiratoire visible.
- [ ] Régurgitation de lait accompagnée de toux.
- [ ] Incapacité à téter.
- [ ] Abattement marqué ou très peu de réactions.
- [ ] Refroidissement manifeste.
Date et heure de l’appel au vétérinaire / service de garde : [date et heure]
Consignes reçues :
[consignes reçues du vétérinaire]
Ne pas forcer une tétée et ne pas donner de lait à la seringue à un chiot froid, très faible ou qui respire mal sans consigne immédiate du vétérinaire.
3. Description initiale des difficultés observées
Date de la première observation : [date]
- [ ] Pattes arrière qui s’écartent sur les côtés.
- [ ] Pattes avant qui s’écartent sur les côtés.
- [ ] Ensemble des membres écartés.
- [ ] Ventre ou sternum restant au sol.
- [ ] Mouvements évoquant une reptation ou une nage au sol.
- [ ] Difficulté à se redresser.
- [ ] Difficulté à rester debout.
- [ ] Difficulté à rejoindre la mère.
- [ ] Difficulté à prendre appui.
Membres principalement concernés, selon l’observation : [membres concernés]
Évolution observée depuis le début :
- [ ] Semble stable.
- [ ] Semble meilleure.
- [ ] Semble moins bonne.
- [ ] Non déterminé.
Description factuelle complémentaire :
[description factuelle]
4. Liens vers trois courtes vidéos
Filmer seulement si le chiot est stable. Utiliser une surface plane, propre et adhérente. Le laisser bouger spontanément. Arrêter s’il fatigue ou semble gêné. Ne pas prolonger inutilement sa séparation d’avec la mère.
- Vidéo de face — date et heure : [date et heure]
- Lien : [lien vers la vidéo de face]
- Vidéo de profil — date et heure : [date et heure]
- Lien : [lien vers la vidéo de profil]
- Vidéo de dessus — date et heure : [date et heure]
- Lien : [lien vers la vidéo de dessus]
Surface utilisée pour les vidéos : [description de la surface]
Observations utiles visibles sur les vidéos : [observations factuelles]
5. Installation en attendant les consignes vétérinaires
- [ ] Le chiot est installé sur un revêtement stable, adhérent, non abrasif et facile à nettoyer.
- [ ] Le sol ne présente pas de plis, fils ou boucles dans lesquels une griffe pourrait se prendre.
- [ ] Le couchage est maintenu propre et sec.
- [ ] La zone est chauffée de manière contrôlée, sans contact direct avec une source brûlante.
- [ ] Le chiot peut s’éloigner de la source de chaleur.
- [ ] La mère et les autres chiots restent sous observation.
- [ ] Aucune séparation durable d’avec la mère n’a été décidée sans consigne vétérinaire.
- [ ] Aucune attelle, aucun lien, élastique, ruban adhésif ou contention maison n’a été posé.
- [ ] Aucun exercice imposé, massage, étirement ou nage n’a été pratiqué.
- [ ] Aucun complément de calcium, sélénium ou vitamines n’a été donné sans prescription.
- [ ] Le régime de la mère n’a pas été modifié sans prescription.
Description de l’installation actuelle :
[description de l’installation]
6. Journal d’observation matin et soir
Remplir une ligne le matin et une ligne le soir. Noter uniquement ce qui est observé.
| Date | Moment | Poids | Tétée observée | Régurgitation / toux | Respiration observée | Selles / difficulté à déféquer | Peau : rougeur, plaie ou souillure | Capacité à se redresser / prendre appui / rejoindre la mère | Membres concernés ou position observée | Autres observations factuelles |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| [date] | [matin] | [poids] | [tète / tète moins efficacement / ne tète pas / non observé] | [aucune observée / régurgitation / toux / régurgitation et toux / non observé] | [calme / effort visible / autre observation / non observé] | [selles observées / pas de selles observées / difficulté observée / autre observation] | [peau sans anomalie observée / rougeur / plaie / souillure / autre observation] | [observation] | [observation] | [observation] |
| [date] | [soir] | [poids] | [tète / tète moins efficacement / ne tète pas / non observé] | [aucune observée / régurgitation / toux / régurgitation et toux / non observé] | [calme / effort visible / autre observation / non observé] | [selles observées / pas de selles observées / difficulté observée / autre observation] | [peau sans anomalie observée / rougeur / plaie / souillure / autre observation] | [observation] | [observation] | [observation] |
| [date] | [matin] | [poids] | [tète / tète moins efficacement / ne tète pas / non observé] | [aucune observée / régurgitation / toux / régurgitation et toux / non observé] | [calme / effort visible / autre observation / non observé] | [selles observées / pas de selles observées / difficulté observée / autre observation] | [peau sans anomalie observée / rougeur / plaie / souillure / autre observation] | [observation] | [observation] | [observation] |
| [date] | [soir] | [poids] | [tète / tète moins efficacement / ne tète pas / non observé] | [aucune observée / régurgitation / toux / régurgitation et toux / non observé] | [calme / effort visible / autre observation / non observé] | [selles observées / pas de selles observées / difficulté observée / autre observation] | [peau sans anomalie observée / rougeur / plaie / souillure / autre observation] | [observation] | [observation] | [observation] |
| [date] | [matin] | [poids] | [tète / tète moins efficacement / ne tète pas / non observé] | [aucune observée / régurgitation / toux / régurgitation et toux / non observé] | [calme / effort visible / autre observation / non observé] | [selles observées / pas de selles observées / difficulté observée / autre observation] | [peau sans anomalie observée / rougeur / plaie / souillure / autre observation] | [observation] | [observation] | [observation] |
| [date] | [soir] | [poids] | [tète / tète moins efficacement / ne tète pas / non observé] | [aucune observée / régurgitation / toux / régurgitation et toux / non observé] | [calme / effort visible / autre observation / non observé] | [selles observées / pas de selles observées / difficulté observée / autre observation] | [peau sans anomalie observée / rougeur / plaie / souillure / autre observation] | [observation] | [observation] | [observation] |
| [date] | [matin] | [poids] | [tète / tète moins efficacement / ne tète pas / non observé] | [aucune observée / régurgitation / toux / régurgitation et toux / non observé] | [calme / effort visible / autre observation / non observé] | [selles observées / pas de selles observées / difficulté observée / autre observation] | [peau sans anomalie observée / rougeur / plaie / souillure / autre observation] | [observation] | [observation] | [observation] |
| [date] | [soir] | [poids] | [tète / tète moins efficacement / ne tète pas / non observé] | [aucune observée / régurgitation / toux / régurgitation et toux / non observé] | [calme / effort visible / autre observation / non observé] | [selles observées / pas de selles observées / difficulté observée / autre observation] | [peau sans anomalie observée / rougeur / plaie / souillure / autre observation] | [observation] | [observation] | [observation] |
7. Observations concernant la mère et les autres chiots
Date : [date]
- État ou comportement inhabituel observé chez la mère : [observation ou aucune observation particulière]
- Autres chiots présentant une faiblesse, des difficultés à téter ou à se déplacer : [observation ou aucune observation particulière]
- Autres remarques sur la portée : [observation]
8. Consignes de suivi données par le vétérinaire
Date de la consultation ou de l’échange : [date]
Diagnostic ou hypothèses discutées par le vétérinaire :
[éléments communiqués par le vétérinaire]
Examens proposés ou réalisés :
[examens proposés ou réalisés]
Fréquence de pesée demandée : [fréquence]
Consignes concernant les tétées et la surveillance de l’alimentation :
[consignes vétérinaires]
Consignes concernant la chaleur et l’installation :
[consignes vétérinaires]
Consignes concernant la peau :
[consignes vétérinaires]
Consignes concernant une éventuelle physiothérapie ou contention :
[consignes vétérinaires]
Date et heure du prochain contrôle : [date et heure]
Signes imposant de rappeler selon le vétérinaire :
[signes indiqués par le vétérinaire]
9. Rappel avant transmission
- [ ] Les liens des trois vidéos ont été vérifiés.
- [ ] Les poids comportent une date et un moment de la journée.
- [ ] Les observations sur les tétées, la respiration, les régurgitations, les selles et la peau sont renseignées.
- [ ] Les difficultés à se redresser, prendre appui ou rejoindre la mère sont décrites factuellement.
- [ ] Les signes d’alerte éventuels et les appels effectués sont notés.
- [ ] Aucune attelle, contention, exercice ou complément n’a été mis en place sans consigne vétérinaire.
Nom de la personne ayant rempli la fiche : [nom]
Date de transmission au vétérinaire : [date]
Checklist d’achat légal d’un perroquet ou NAC
Une page avec les champs nom scientifique, origine captive ou importée, pays et date de provenance, référence du permis ou certificat, facture ou attestation de cession, numéro de bague ou transpondeur, justificatif i-fap, régime de détention et coordonnées du vendeur, suivis d’une colonne « reçu », « vérifié » et « à confirmer auprès de l’administration ».
Checklist d’achat légal d’un perroquet ou NAC
À remplir avant tout acompte ou paiement.
Cette fiche permet de vérifier qu’un perroquet, reptile, arachnide ou autre animal non domestique correspond aux documents présentés et que sa détention est possible en France. Une preuve déterminante absente, incohérente ou non vérifiable suspend l’achat.
1. Identification de l’achat envisagé
- Date de vérification : [date]
- Date prévue du rendez-vous : [date]
- Type d’animal annoncé : [nom courant indiqué dans l’annonce]
- Nom scientifique complet : [genre espèce sous-espèce le cas échéant]
- Nombre d’animaux concernés : [nombre]
- Âge ou date de naissance : [date de naissance ou estimation clairement indiquée]
- Sexe, si connu : [sexe ou information non communiquée]
- Prix annoncé : [montant]
- Montant de l’acompte demandé, le cas échéant : [montant ou aucun]
- Lien ou référence de l’annonce : [lien ou référence]
- Date de consultation de l’annonce : [date]
2. Coordonnées du vendeur ou cédant
- Nom ou raison sociale : [nom du vendeur ou de l’établissement]
- Adresse : [adresse]
- Téléphone : [numéro]
- Courriel : [adresse e-mail]
- Pays où se trouve actuellement l’animal : [pays]
- Lieu prévu de remise de l’animal : [adresse ou lieu]
- Vendeur établi dans l’Union européenne : [oui / non / à confirmer]
- Qualité indiquée par le vendeur : [particulier / éleveur / professionnel / autre]
3. Vérification du taxon et du statut réglementaire
Recherche effectuée à partir du nom scientifique, notamment dans la rubrique « Taxon » d’i-CITES et dans la Checklist CITES.
- Nom scientifique recherché : [nom scientifique]
- Date de recherche : [date]
- Résultat de la Checklist CITES : [résultat]
- Annexe CITES internationale : [I / II / III / non relevée / à confirmer]
- Annexe européenne applicable : [A / B / C / D / non relevée / à confirmer]
- Annotation, population particulière ou condition relevée : [information]
- Synonyme scientifique ou difficulté d’identification signalée : [information ou aucune]
- Service régional compétent identifié dans i-CITES : [service et coordonnées]
| Élément à contrôler | Reçu | Vérifié | À confirmer auprès de l’administration |
|---|---|---|---|
| Nom scientifique complet et cohérent avec l’annonce | - [ ] | - [ ] | - [ ] |
| Statut CITES international relevé | - [ ] | - [ ] | - [ ] |
| Annexe européenne relevée | - [ ] | - [ ] | - [ ] |
| Conditions ou annotations applicables relevées | - [ ] | - [ ] | - [ ] |
4. Origine de l’animal et provenance
- Origine déclarée par le vendeur : [né en captivité / prélevé dans la nature / autre / à confirmer]
- Pays de naissance : [pays]
- Établissement ou éleveur d’origine, si indiqué : [nom et coordonnées]
- Pays de provenance immédiate : [pays]
- Animal importé dans l’Union européenne : [oui / non / à confirmer]
- Date d’entrée dans l’Union européenne, si applicable : [date]
- Pays de départ lors de l’importation, si applicable : [pays]
- Références des justificatifs d’origine légale : [références]
- Explication fournie en cas d’absence d’originaux étrangers : [information]
| Élément à contrôler | Reçu | Vérifié | À confirmer auprès de l’administration |
|---|---|---|---|
| Déclaration écrite de l’origine de l’animal | - [ ] | - [ ] | - [ ] |
| Justificatif de naissance en captivité, si invoquée | - [ ] | - [ ] | - [ ] |
| Pays de naissance et pays de provenance renseignés | - [ ] | - [ ] | - [ ] |
| Date d’entrée dans l’Union européenne, si applicable | - [ ] | - [ ] | - [ ] |
| Justificatifs permettant d’établir une entrée régulière dans l’Union européenne, si applicable | - [ ] | - [ ] | - [ ] |
| Références des documents d’origine cohérentes entre elles | - [ ] | - [ ] | - [ ] |
5. Permis, certificats et documents CITES
Achat ou circulation à l’intérieur de l’Union européenne
- Certificat intracommunautaire (CIC) présenté : [oui / non / non applicable / à confirmer]
- Référence du CIC, si applicable : [référence]
- Date du CIC, si applicable : [date]
- Conditions mentionnées sur le CIC concernant la vente ou la circulation : [conditions]
- Justificatif d’importation, facture ou autre justificatif d’origine présenté : [type et référence]
Importation depuis un pays hors Union européenne
- Achat envisagé hors Union européenne : [oui / non]
- Permis d’importation de l’Union européenne requis : [oui / non / à confirmer]
- Référence du permis d’importation : [référence]
- Permis d’exportation ou certificat de réexportation du pays de départ : [référence ou non applicable]
- Notification d’importation : [référence ou non applicable]
- Documents originaux prévus pour présentation au bureau de douane d’entrée : [liste]
- Bureau de douane d’entrée prévu : [bureau]
- Demande i-CITES engagée avant l’arrivée : [oui / non / à confirmer]
- Service instructeur régional ou DREAL contacté : [service et coordonnées]
| Élément à contrôler | Reçu | Vérifié | À confirmer auprès de l’administration |
|---|---|---|---|
| CIC applicable à la vente pour un spécimen vivant d’annexe A, si requis | - [ ] | - [ ] | - [ ] |
| Conditions du CIC lues et compatibles avec l’achat envisagé | - [ ] | - [ ] | - [ ] |
| Facture, quittance d’importation ou autre justificatif d’origine dans l’Union européenne | - [ ] | - [ ] | - [ ] |
| Permis d’importation de l’Union européenne pour une importation d’annexe A ou B, si requis | - [ ] | - [ ] | - [ ] |
| Permis d’exportation ou certificat de réexportation du pays de départ, si requis | - [ ] | - [ ] | - [ ] |
| Notification d’importation pour une annexe C ou D, si requise | - [ ] | - [ ] | - [ ] |
| Originaux disponibles avant l’arrivée au bureau de douane d’entrée, si importation | - [ ] | - [ ] | - [ ] |
6. Facture ou attestation de cession
- Document prévu : [facture / attestation de cession / les deux]
- Référence du document : [référence]
- Date prévue de cession : [date]
- Nom scientifique qui figurera sur le document : [nom scientifique]
- Nombre d’animaux qui figurera sur le document : [nombre]
- Prix ou montant indiqué : [montant]
- Référence du permis, certificat ou justificatif d’origine indiquée sur le document : [référence]
- Numéro de bague ou de transpondeur indiqué sur le document : [numéro]
- Observations : [information]
| Élément à contrôler | Reçu | Vérifié | À confirmer auprès de l’administration |
|---|---|---|---|
| Facture ou attestation de cession identifiant précisément l’animal | - [ ] | - [ ] | - [ ] |
| Nom scientifique identique sur le document commercial et les autres pièces | - [ ] | - [ ] | - [ ] |
| Date, vendeur et acquéreur identifiés sur le document | - [ ] | - [ ] | - [ ] |
| Référence du document CITES ou du justificatif d’origine reportée lorsque nécessaire | - [ ] | - [ ] | - [ ] |
| Numéro d’identification individuelle reporté lorsque applicable | - [ ] | - [ ] | - [ ] |
7. Marquage et identification individuelle
- Marquage individuel requis ou indiqué : [bague / transpondeur / autre / non déterminé]
- Numéro de bague : [numéro ou non applicable]
- Numéro de transpondeur : [numéro ou non applicable]
- Autre marque ou particularité permettant d’identifier l’animal : [information]
- Justificatif d’identification présenté : [type et référence]
- Lecture du transpondeur prévue ou réalisée avec un professionnel équipé : [oui / non / date / non applicable]
- Résultat de la comparaison avec l’animal réel : [conforme / non conforme / à confirmer]
| Élément à contrôler | Reçu | Vérifié | À confirmer auprès de l’administration |
|---|---|---|---|
| Numéro de bague comparé à la bague réellement présente | - [ ] | - [ ] | - [ ] |
| Numéro de transpondeur comparé après lecture, si applicable | - [ ] | - [ ] | - [ ] |
| Numéro de marquage identique sur la facture ou l’attestation de cession | - [ ] | - [ ] | - [ ] |
| Numéro de marquage identique sur le CIC, permis ou justificatif concerné | - [ ] | - [ ] | - [ ] |
| Identification individuelle cohérente avec l’animal présenté | - [ ] | - [ ] | - [ ] |
8. i-fap : traçabilité de la faune sauvage protégée détenue en captivité
- Animal concerné par l’identification, le marquage et l’enregistrement i-fap : [oui / non / à confirmer]
- Justificatif i-fap existant présenté : [type et référence / aucun / à confirmer]
- Numéro i-fap, si communiqué : [numéro]
- Détenteur actuellement inscrit ou indiqué : [nom]
- Démarche prévue pour la cession ou le changement de détenteur : [démarche]
- Date de vérification de la situation du portail i-fap : [date]
- Question adressée, si nécessaire, à et3.deb.dga1n@developpement-durable.gouv.fr : [date et résumé de la demande]
- Réponse reçue : [réponse ou en attente]
| Élément à contrôler | Reçu | Vérifié | À confirmer auprès de l’administration |
|---|---|---|---|
| Justificatif i-fap existant, si l’animal est concerné | - [ ] | - [ ] | - [ ] |
| Marquage de l’animal cohérent avec le justificatif i-fap | - [ ] | - [ ] | - [ ] |
| Démarche de cession ou de changement de détenteur précisée | - [ ] | - [ ] | - [ ] |
| Situation actuelle de l’enregistrement i-fap vérifiée | - [ ] | - [ ] | - [ ] |
| Instruction obtenue pendant la transition du portail, si nécessaire | - [ ] | - [ ] | - [ ] |
9. Régime français de détention
La vérification du droit de détention est distincte du contrôle CITES et de l’identification i-fap.
- Annexe 2 de l’arrêté du 8 octobre 2018 consultée dans sa version en vigueur : [oui / non]
- Colonne ou régime identifié : [libre / déclaration / autorisation préalable / à confirmer]
- Effectif déjà détenu par l’acquéreur : [nombre et espèces]
- Effectif total envisagé après acquisition : [nombre et espèces]
- Limite d’effectif applicable, si identifiée : [information]
- Déclaration de détention requise : [oui / non / à confirmer]
- Déclaration effectuée : [en ligne / Cerfa 15967*03 / non applicable / en attente]
- Date de dépôt de la déclaration, si applicable : [date]
- Préfecture compétente : [préfecture et coordonnées]
- DDPP ou DDCSPP contactée : [service et coordonnées]
- Date de la demande adressée à l’administration : [date]
- Réponse de l’administration : [réponse ou en attente]
- Autorisation préalable requise : [oui / non / à confirmer]
- Autorisation obtenue avant l’arrivée de l’animal : [oui / non / non applicable]
| Élément à contrôler | Reçu | Vérifié | À confirmer auprès de l’administration |
|---|---|---|---|
| Régime de détention déterminé à partir du nom scientifique et des effectifs | - [ ] | - [ ] | - [ ] |
| Déclaration requise au titre de l’annexe 2, colonne b, vérifiée | - [ ] | - [ ] | - [ ] |
| Preuve d’origine légale disponible pour le dossier de déclaration, si applicable | - [ ] | - [ ] | - [ ] |
| Déclaration déposée avant l’arrivée de l’animal, si applicable | - [ ] | - [ ] | - [ ] |
| Autorisation préalable obtenue avant l’arrivée de l’animal, si applicable | - [ ] | - [ ] | - [ ] |
| Réponse de la DDPP, DDCSPP, préfecture ou service compétent conservée | - [ ] | - [ ] | - [ ] |
10. Contrôle de cohérence final avant paiement
- [ ] Le nom scientifique est identique sur l’annonce, la facture ou attestation de cession, les documents CITES éventuels, les justificatifs d’origine et les documents d’identification.
- [ ] Le pays de naissance, la provenance et les dates sont cohérents entre les documents.
- [ ] Le numéro de bague ou de transpondeur correspond à l’animal réellement présenté et aux pièces fournies.
- [ ] Le document CITES éventuellement requis est adapté au statut de l’animal et à la vente envisagée.
- [ ] L’origine légale peut être établie par des justificatifs vérifiables, et non par une seule affirmation orale.
- [ ] La facture ou l’attestation de cession identifie l’animal de manière suffisamment précise.
- [ ] La situation i-fap a été vérifiée lorsque l’animal est concerné.
- [ ] Le régime français de détention a été déterminé indépendamment du statut commercial CITES.
- [ ] Les formalités de déclaration ou d’autorisation nécessaires sont réalisées ou confirmées avant l’arrivée de l’animal.
- [ ] Des copies de l’annonce, des échanges, des documents reçus et de cette fiche sont conservées.
Pièces conservées
- [ ] Copie ou capture de l’annonce.
- [ ] Captures des échanges avec le vendeur.
- [ ] Copie de la pièce d’identité ou des coordonnées professionnelles du vendeur, si communiquées.
- [ ] Copie de la facture ou de l’attestation de cession.
- [ ] Copie des permis, certificats, notifications ou justificatifs d’importation éventuels.
- [ ] Copie du justificatif de marquage et d’identification.
- [ ] Copie du justificatif i-fap, si applicable.
- [ ] Copie de la déclaration, de l’autorisation ou des échanges avec l’administration, si applicable.
11. Décision avant acompte ou paiement
- Décision : [achat suspendu / achat reporté / achat abandonné / paiement possible après vérifications]
- Motif de la décision : [motif]
- Preuve déterminante manquante ou incohérente : [document, numéro, origine, marquage, régime de détention ou autre]
- Administration ou service à contacter avant toute suite : [i-CITES / DREAL / Douane / DDPP / DDCSPP / préfecture / ministère i-fap / autre]
- Date prévue de relance : [date]
Ne pas verser d’acompte et ne pas payer si l’un des éléments suivants est présent :
- [ ] Le vendeur ne fournit pas le nom scientifique complet.
- [ ] Le vendeur promet les documents seulement après le règlement.
- [ ] Le vendeur ne fournit qu’un récit oral de l’origine.
- [ ] La bague, le transpondeur ou les numéros ne correspondent pas aux documents.
- [ ] La facture est générique et ne permet pas d’identifier l’animal.
- [ ] Le certificat, permis ou justificatif présenté ne correspond pas à l’animal ou à la vente envisagée.
- [ ] Le vendeur affirme qu’une importation personnelle ne nécessite aucune formalité.
- [ ] Le vendeur refuse une vérification des documents et du marquage au rendez-vous.
- [ ] Le rendez-vous ou les conditions de remise empêchent toute vérification utile.
- [ ] Le régime de détention en France reste incertain ou les formalités nécessaires ne sont pas accomplies.
12. Validation de l’acquéreur
Je confirme avoir rempli cette fiche avant tout acompte ou paiement, avoir comparé les informations disponibles avec l’animal présenté et avoir suspendu l’achat si une preuve déterminante manque ou ne correspond pas.
- Nom de l’acquéreur : [nom]
- Signature : [signature]
- Date : [date]
Fiche d’observation après une syncope du chien
Une page à remplir après chaque malaise avec date, heure, durée, activité préalable, perte de connaissance supposée, tonus, mouvements, couleur des muqueuses, respiration, récupération, vidéo disponible, médicaments et heure de prise, puis une liste de questions pour le vétérinaire.
Fiche d’observation après une syncope du chien
Chien : [nom du chien]
Propriétaire : [nom du propriétaire]
Téléphone : [numéro de téléphone]
Vétérinaire / cardiologue habituel : [nom et coordonnées]
Service d’urgences vétérinaires : [nom et numéro]
À appeler immédiatement : urgences vétérinaires
- [ ] Mon chien reste inconscient ou ne réagit pas.
- [ ] Sa récupération n’est pas rapide et complète.
- [ ] Il respire difficilement, de façon forcée ou bouche ouverte au repos.
- [ ] Ses gencives ou autres muqueuses paraissent bleuâtres ou très pâles.
- [ ] Il présente une forte faiblesse, une absence de réaction persistante ou un nouvel effondrement.
- [ ] Il présente des convulsions prolongées ou répétées, ou une confusion persistante.
- [ ] Il tousse, paraît anxieux, respire difficilement ou produit éventuellement une mousse rosée.
- [ ] Son abdomen participe fortement à la respiration, son cou est tendu ou ses pattes sont écartées pour respirer.
En cas d’urgence : mettez votre chien au calme et en sécurité, évitez de le faire marcher ou se relever, manipulez-le le moins possible s’il respire mal et appelez les urgences vétérinaires. S’il ne réagit pas et ne respire pas normalement, signalez-le immédiatement au vétérinaire au téléphone pour être guidé sur les gestes à effectuer. Ne mettez pas les doigts dans sa bouche.
Ne supprimez, ne doublez, ne décalez et n’ajoutez aucun médicament sans instruction vétérinaire.
Épisode observé
Date : [date]
Heure approximative du début : [heure]
Lieu : [lieu]
Personne(s) présente(s) : [nom(s)]
Juste avant l’épisode
Activité ou circonstance immédiatement avant le malaise :
- [ ] Sommeil ou repos
- [ ] Promenade
- [ ] Effort
- [ ] Jeu
- [ ] Excitation
- [ ] Toux
- [ ] Miction
- [ ] Douleur suspectée
- [ ] Peur ou stress
- [ ] Autre : [précision]
Description de ce qui s’est passé juste avant l’effondrement :
[description]
Effondrement, conscience et tonus
Mon chien s’est-il effondré brutalement ?
- [ ] Oui
- [ ] Non
- [ ] Incertain
Perte de connaissance supposée :
- [ ] Oui
- [ ] Non, il semblait conscient et réactif
- [ ] Incertain
Réagissait-il à la voix pendant l’épisode ?
- [ ] Oui
- [ ] Non
- [ ] Par moments
- [ ] Incertain
Tonus du corps :
- [ ] Corps mou / relâché
- [ ] Faiblesse ou vacillement sans effondrement complet
- [ ] Raideur
- [ ] Autre : [précision]
Position ou chute observée :
[description]
Durée approximative de la perte de connaissance : [durée]
Durée approximative de l’épisode jusqu’au relèvement ou au retour de réaction : [durée]
Mouvements et autres manifestations observées
Mouvements anormaux observés :
- [ ] Aucun mouvement anormal observé
- [ ] Brefs mouvements
- [ ] Mouvements répétés des membres
- [ ] Mouvements tonico-cloniques
- [ ] Raideur
- [ ] Autre : [précision]
Urines ou selles émises pendant l’épisode :
- [ ] Urines
- [ ] Selles
- [ ] Urines et selles
- [ ] Non observé
- [ ] Incertain
Autres signes observés :
[description]
Une émission d’urines ou de selles ne permet pas, à elle seule, de conclure à une crise convulsive. Cette fiche décrit les faits observés ; le vétérinaire interprète l’ensemble.
Respiration et couleur des muqueuses
Respiration pendant ou juste après l’épisode :
- [ ] Semblait normale
- [ ] Plus rapide
- [ ] Forcée ou laborieuse
- [ ] Bouche ouverte au repos
- [ ] Abdomen participant fortement à la respiration
- [ ] Cou tendu pour respirer
- [ ] Pattes écartées pour respirer
- [ ] Toux
- [ ] Mousse rosée
- [ ] Autre : [précision]
Couleur des gencives ou autres muqueuses, si observable sans contrainte :
- [ ] Rose habituelle
- [ ] Bleuâtre
- [ ] Très pâle
- [ ] Autre : [précision]
- [ ] Non observée
Commentaires sur la respiration ou la couleur des muqueuses :
[description]
Récupération après l’épisode
Récupération spontanée :
- [ ] Oui
- [ ] Non
- [ ] Incertain
Délai avant le retour à un comportement habituel : [durée]
Après l’épisode, mon chien était :
- [ ] Redevenu habituel rapidement
- [ ] Faible
- [ ] Vacillant
- [ ] Confus ou désorienté
- [ ] Anxieux
- [ ] Somnolent
- [ ] Toujours non réactif
- [ ] Autre : [précision]
Description de la récupération :
[description]
Un nouvel épisode est-il survenu ?
- [ ] Non
- [ ] Oui, nombre d’épisodes : [nombre]
- [ ] Incertain
Heure(s) des éventuelles récidives :
[heure(s)]
Vidéo et éléments disponibles
Une vidéo est-elle disponible ?
- [ ] Oui
- [ ] Non
Nom ou emplacement du fichier vidéo : [emplacement]
Durée de la vidéo : [durée]
La vidéo montre : [description]
Autres documents ou informations disponibles :
- [ ] Résultats d’examens récents
- [ ] Compte rendu de cardiologie
- [ ] Ordonnance actuelle
- [ ] Journal de fréquence respiratoire
- [ ] Autre : [précision]
Médicaments et dernières prises
Médicaments prescrits actuellement :
| Médicament | Dose prescrite | Heure habituelle | Dernière prise : date et heure | Oubli, erreur ou doute éventuel |
|---|---|---|---|---|
| [médicament] | [dose prescrite] | [heure] | [date et heure] | [précision] |
| [médicament] | [dose prescrite] | [heure] | [date et heure] | [précision] |
| [médicament] | [dose prescrite] | [heure] | [date et heure] | [précision] |
| [médicament] | [dose prescrite] | [heure] | [date et heure] | [précision] |
Aucun changement de traitement n’a été effectué sans instruction vétérinaire :
- [ ] Confirmé
- [ ] À signaler au vétérinaire : [précision]
Surveillance respiratoire à domicile
À compléter seulement si l’équipe vétérinaire a demandé une surveillance et si le chien dort, hors halètement.
Date : [date]
Heure : [heure]
Nombre de mouvements respiratoires comptés pendant 15 secondes : [nombre]
Fréquence respiratoire calculée par minute : [nombre] respirations/minute
Un soulèvement suivi d’un abaissement du thorax correspond à une respiration. Comptez pendant 15 secondes puis multipliez par quatre. Le seuil personnalisé donné par l’équipe qui suit votre chien prime. Une respiration forcée, bouche ouverte, avec abdomen très mobile ou cou tendu impose un appel urgent sans attendre une série de mesures.
Seuil personnalisé communiqué par l’équipe vétérinaire : [seuil ou consigne]
Comparaison avec les mesures habituelles :
[observation]
Informations à transmettre lors de l’appel vétérinaire
- [ ] Mon chien est suivi pour une maladie cardiaque.
- [ ] J’indique la date et l’heure de l’épisode.
- [ ] J’indique la durée de l’inconscience supposée.
- [ ] J’indique le temps nécessaire à une récupération complète.
- [ ] Je décris l’activité ou le contexte juste avant l’épisode.
- [ ] Je décris la réaction à la voix, le tonus et les mouvements observés.
- [ ] Je signale la respiration et la couleur des gencives, si observées.
- [ ] Je signale toute récidive.
- [ ] Je donne la liste des médicaments prescrits et l’heure des dernières prises.
- [ ] Je précise tout oubli, erreur ou doute concernant un médicament.
- [ ] Je précise qu’une vidéo est disponible, si c’est le cas.
Résumé à lire ou envoyer au vétérinaire :
[date et heure] : [nom du chien] a présenté [description brève de l’épisode]. L’épisode a duré environ [durée]. Il/elle était [activité préalable] juste avant. La perte de connaissance était [oui / non / incertaine]. La récupération a été [description]. La respiration était [description]. Les dernières prises de médicaments datent de [date et heure]. [Vidéo disponible : oui / non].
Questions pour le vétérinaire
- [ ] Quelle origine vous paraît la plus probable pour cet épisode, et qu’est-ce qui reste incertain ?
- [ ] Une cause cardiaque doit-elle être recherchée en priorité dans son cas ?
- [ ] Faut-il rechercher une anomalie du rythme ou de la conduction par ECG ?
- [ ] Un Holter est-il indiqué pour rechercher une arythmie intermittente ?
- [ ] Faut-il réaliser une échocardiographie cardiaque ?
- [ ] Des radiographies thoraciques sont-elles nécessaires pour évaluer la taille du cœur ou rechercher du liquide dans les poumons ?
- [ ] Faut-il mesurer sa pression artérielle ?
- [ ] Des analyses sanguines et/ou urinaires sont-elles indiquées ?
- [ ] Le traitement actuel peut-il contribuer au malaise ?
- [ ] Quels signes ou quelles récidives imposent un retour immédiat aux urgences ?
- [ ] Quelles consignes de surveillance à domicile dois-je suivre ?
- [ ] Quel seuil respiratoire personnalisé dois-je utiliser pour mon chien ?
- [ ] Quels résultats permettront de discuter réellement du pronostic et de son confort de vie ?
Consignes reçues du vétérinaire
Date et heure de l’échange : [date et heure]
Nom du vétérinaire ou de l’équipe : [nom]
Consignes données :
[consignes]
Délai ou rendez-vous prévu : [date, heure et lieu]
Examens envisagés : [examens]
Signes imposant de rappeler ou de revenir immédiatement :
[signes]
Nom de la personne ayant rempli cette fiche : [nom]
Date et heure de remplissage : [date et heure]
Ma feuille de décision avant une nouvelle adoption
Une page avec les huit questions de préparation, une colonne par membre du foyer, les contraintes pratiques, les attentes envers le futur animal et une date choisie pour refaire le point.
Ma feuille de décision avant une nouvelle adoption
Foyer : [nom ou noms des membres du foyer]
Animal décédé : [nom de l’animal]
Date du décès : [date]
Espèce envisagée : [chien / chat / furet / lapin / autre]
Date de remplissage individuel : [date]
Date de l’échange collectif : [date]
Date choisie pour refaire le point : [date]
Une nouvelle relation n’efface pas celle vécue avec l’animal disparu. Adopter n’est pas le remplacer ; ne pas adopter, attendre ou renoncer à un nouveau projet sont aussi des décisions possibles. Il n’existe pas de délai universel de deuil avant une adoption.
Mode d’emploi
- [ ] Chaque membre du foyer répond seul aux huit questions avant l’échange collectif.
- [ ] Chaque réponse décrit des situations concrètes, et non seulement une intention générale.
- [ ] Lors de l’échange, nous entourons les désaccords ou les réponses incertaines.
- [ ] Nous notons une solution vérifiable, un responsable et une échéance pour chaque point non résolu.
- [ ] Nous reportons toute visite engageante ou toute promesse d’adoption tant qu’un point majeur concernant les soins, le budget ou l’accord du foyer reste sans réponse.
- [ ] Si je vis seul, j’échange mes réponses avec : [nom de la personne de confiance], qui peut aussi être un relais éventuel.
Les huit questions à compléter individuellement
Membres du foyer ayant répondu : [nom] / [nom] / [nom] / [nom]
| Question | [nom du membre 1] | [nom du membre 2] | [nom du membre 3] | [nom du membre 4] |
|---|---|---|---|---|
| 1. Est-ce que je cherche mon chien disparu, ou une nouvelle relation ? Ce que j’espère vivre avec le futur animal : [réponse] | [réponse] | [réponse] | [réponse] | [réponse] |
| 2. Puis-je accepter un caractère, une apparence, une énergie et des besoins différents ? Comparaisons que je risque de faire et manière de les reconnaître sans en faire des reproches : [réponse] | [réponse] | [réponse] | [réponse] | [réponse] |
| 3. Suis-je d’accord pour accueillir un animal maintenant ? Ce que je souhaite, ce qui m’inquiète et ce que je peux assumer : [réponse] | [réponse] | [réponse] | [réponse] | [réponse] |
| 4. Les animaux déjà présents pourraient-ils bien vivre cet accueil ? Âge, santé, tempérament, habitudes, besoins d’espaces séparés et rencontres à prévoir : [réponse] | [réponse] | [réponse] | [réponse] | [réponse] |
| 5. Puis-je assurer les sorties, les soins et l’éducation ? Disponibilités réelles, notamment les jours de pluie, de fatigue ou d’imprévu : [réponse] | [réponse] | [réponse] | [réponse] | [réponse] |
| 6. Le budget est-il disponible aujourd’hui ? Ressources disponibles, dépenses à prévoir et marge pour les imprévus : [réponse] | [réponse] | [réponse] | [réponse] | [réponse] |
| 7. Nos projets proches permettent-ils un accueil stable ? Déménagement, horaires, vacances, hospitalisation, absences et solutions déjà prévues : [réponse] | [réponse] | [réponse] | [réponse] | [réponse] |
| 8. Que ferais-je si l’attachement n’était pas immédiat ? Soutiens prévus et capacité à prendre soin de l’animal avec constance : [réponse] | [réponse] | [réponse] | [réponse] | [réponse] |
Désaccords, incertitudes et décisions à reprendre
| Point à discuter ou à entourer | Désaccord / incertitude constaté(e) | Solution vérifiable attendue | Responsable | Échéance | Résolu le |
|---|---|---|---|---|---|
| [question ou sujet] | [description] | [preuve, rendez-vous, budget, planning ou accord à obtenir] | [nom] | [date] | [date] |
| [question ou sujet] | [description] | [preuve, rendez-vous, budget, planning ou accord à obtenir] | [nom] | [date] | [date] |
| [question ou sujet] | [description] | [preuve, rendez-vous, budget, planning ou accord à obtenir] | [nom] | [date] | [date] |
Attentes envers le futur animal
Nous cherchons une nouvelle relation, et non la reproduction de celle vécue avec [nom de l’animal décédé].
- Besoins et caractéristiques compatibles avec notre rythme de vie : [description]
- Caractéristiques que nous pouvons accueillir même si elles diffèrent de celles de notre précédent animal : [description]
- Caractéristiques auxquelles nous devons être attentifs pour la sécurité et l’équilibre du foyer : [description]
- Attentes que nous refusons de faire porter au futur animal, notamment l’obligation de nous consoler ou de ressembler à [nom de l’animal décédé] : [description]
- Si aucune rencontre ne donne envie de poursuivre, notre décision sera : [différer les visites / refaire le point le [date] / autre décision]
Organisation quotidienne et relais
| Tâche ou situation | Responsable principal | Relais | Organisation vérifiée |
|---|---|---|---|
| Sortie ou soins du matin | [nom] | [nom] | [horaires et modalités] |
| Repas et eau | [nom] | [nom] | [horaires et modalités] |
| Sortie, soins ou présence en journée | [nom] | [nom] | [horaires et modalités] |
| Soirée, apprentissages et temps de relation | [nom] | [nom] | [horaires et modalités] |
| Rendez-vous vétérinaires | [nom] | [nom] | [modalités] |
| Garde pendant les absences, vacances ou hospitalisation | [nom] | [nom] | [solution confirmée] |
| Urgence ou maladie d’un responsable | [nom] | [nom] | [solution confirmée] |
| Accompagnement éducatif si nécessaire | [nom] | [nom] | [professionnel ou ressource envisagé(e)] |
Budget à vérifier avant toute décision
| Poste | Montant estimé | Source de l’estimation | Financement prévu |
|---|---|---|---|
| Frais d’adoption ou de cession | [montant] | [association / organisme / autre] | [source de financement] |
| Alimentation | [montant] | [estimation locale] | [source de financement] |
| Équipement | [montant] | [estimation locale] | [source de financement] |
| Soins vétérinaires courants | [montant] | [vétérinaire / estimation locale] | [source de financement] |
| Garde ou pension | [montant] | [prestataire / estimation locale] | [source de financement] |
| Accompagnement éducatif si nécessaire | [montant] | [professionnel / estimation locale] | [source de financement] |
| Marge pour les imprévus | [montant] | [montant retenu par le foyer] | [source de financement] |
| Total disponible ou à sécuriser | [montant] | [précision] | [précision] |
- [ ] Le budget tient compte de notre situation actuelle, y compris des dépenses récentes liées à la fin de vie de [nom de l’animal décédé].
- [ ] Une marge pour les imprévus est prévue.
- [ ] Aucun membre du foyer ne compte sur une solution financière non confirmée.
Animaux déjà présents dans le foyer
Animal ou animaux concernés : [nom, espèce, âge]
- Changements observés depuis le décès de [nom de l’animal décédé] : [description]
- [ ] Aucun changement préoccupant n’a été observé.
- [ ] Un changement de comportement, d’alimentation ou de bien-être nécessite un avis vétérinaire avant de poursuivre le projet.
- Avis demandé à : [vétérinaire / association / autre] le [date]
- Conditions de rencontre et d’introduction envisagées : [description]
- Espaces séparés ou aménagements nécessaires : [description]
Visites et accueil temporaire éventuel
- Association, refuge ou fondation contacté(e) : [nom]
- Personne ou coordonnées de contact : [nom et coordonnées]
- Date de la prochaine rencontre non engageante : [date]
- Informations à communiquer sur notre foyer, nos animaux présents et notre rythme de vie : [description]
- [ ] Nous avons précisé que nous sommes encore en réflexion.
- [ ] Nous savons qu’une visite ne nous oblige pas à adopter.
Si un accueil temporaire est envisagé
- Association encadrante : [nom]
- Durée envisagée : [durée]
- Frais pris en charge par l’association : [description]
- Frais restant à notre charge : [description]
- Soins et décisions vétérinaires : [description]
- Organisation des absences et relais : [description]
- Interlocuteur en cas de difficulté : [nom et coordonnées]
- [ ] Nous reconnaissons qu’un accueil temporaire est une responsabilité envers l’animal confié et non un essai jetable.
- [ ] Nous disposons d’un cadre stable et d’une disponibilité suffisante pour cet accueil.
Repères avant une cession en France
Animal concerné : [espèce]
Mode d’acquisition envisagé : [adoption auprès d’une association / cession / don entre particuliers / autre]
- [ ] Pour un chien, un chat, un furet ou un lapin de compagnie, nous vérifierons que le certificat d’engagement et de connaissance, spécifique à l’espèce, nous a été remis.
- [ ] Nous vérifierons que ce certificat présente les besoins physiologiques, comportementaux et médicaux de l’animal, son identification ainsi que les coûts et contraintes logistiques liés à sa détention.
- [ ] Nous signerons le certificat au moins sept jours avant la cession, y compris en cas de don entre particuliers.
- [ ] Nous utiliserons ces sept jours pour relire notre décision et notre organisation à froid.
- [ ] Nous savons que ces sept jours constituent un délai légal avant la cession et non un délai de deuil ; leur écoulement ne nous oblige pas à adopter.
- [ ] Si nous adoptons un chien ou un chat, nous vérifierons qu’il est identifié avant son adoption ou sa vente.
- [ ] Si nous passons par une animalerie, nous savons que les animaleries ne peuvent plus vendre de chiens ni de chats depuis le 1er janvier 2024 ; elles peuvent toutefois présenter à l’adoption des animaux provenant d’associations ou de fondations partenaires.
Décision du foyer au [date]
- [ ] Nous sommes prêts à poursuivre des rencontres non engageantes.
- [ ] Nous sommes prêts à poursuivre le projet d’adoption, sous réserve des conditions suivantes : [conditions]
- [ ] Nous différons notre décision jusqu’au [date].
- [ ] Nous choisissons un accueil temporaire encadré, sous réserve des conditions suivantes : [conditions]
- [ ] Nous choisissons de ne pas adopter pour le moment.
- [ ] Nous choisissons de ne plus adopter.
Points majeurs restant à résoudre avant toute visite engageante ou adoption : [description]
Date retenue pour refaire le point : [date]
Lieu ou mode d’échange : [lieu / téléphone / visioconférence]
Signatures ou validation des adultes responsables :
- [nom] — [signature ou validation] — [date]
- [nom] — [signature ou validation] — [date]
- [nom] — [signature ou validation] — [date]
Si la peine devient durablement envahissante
Si la souffrance perturbe durablement le sommeil, l’alimentation, les relations ou la capacité à assurer le quotidien, prenez rendez-vous avec [nom du médecin] ou avec [nom du professionnel de santé mentale / coordonnées]. Cette démarche ne pose pas de diagnostic : elle permet de demander de l’aide lorsque le deuil devient difficile à vivre.
Soutien complémentaire identifié :
- Association Soutien Deuil Animal / Entraide Anima-Deuil : groupes de parole, entretiens individuels, écoute téléphonique gratuite et, selon les activités, accompagnement en présentiel ou à distance.
- Modalité envisagée : [écoute téléphonique / groupe de parole / entretien individuel / autre]
- Coordonnées ou date de prise de contact : [coordonnées / date]
- [ ] Nous avons vérifié les modalités actuelles : certaines activités sont gratuites, tandis que d’autres nécessitent une adhésion ou sont payantes.
- [ ] Nous savons que ce soutien ne remplace pas un suivi médical lorsqu’il est nécessaire.
Convention de garde temporaire entre proches
À adapter ensemble avant une hospitalisation ou une absence imprévue, puis à signer uniquement après accord sur chaque mission.
Convention de garde temporaire d’un animal
Entre le propriétaire : [nom, adresse, téléphone, courriel], et le gardien : [nom, adresse, téléphone, courriel].
Cette convention organise une garde temporaire. Elle ne transfère pas la propriété de l’animal, ne remplace pas un testament et n’engage aucun vétérinaire, assureur ou organisme tiers.
Article 1 — Animal concerné
- Nom et espèce : [nom et espèce].
- Numéro d’identification : [numéro].
- Âge et caractéristiques utiles : [informations].
- Autres animaux concernés : [identification de chacun ou sans objet].
Article 2 — Déclenchement et durée
La garde commence [à la date convenue ou lors de l’événement précisément défini]. Le gardien est alerté par [nom et coordonnées], par [moyen]. Il confirme sa disponibilité par [moyen], dans le délai convenu de [délai]. Sans confirmation, la personne chargée de l’alerte contacte le remplaçant.
La durée envisagée est [durée]. Un point sur la poursuite de la garde est prévu [date ou fréquence]. Si le propriétaire reste injoignable, le contact de coordination est [nom, coordonnées et rôle, sans lui attribuer de pouvoir légal non établi].
Article 3 — Accès et transport
Le propriétaire autorise [nom] à accéder à [adresse] pour [missions précises]. L’accès est organisé ainsi : [modalités convenues, sans inscrire de code confidentiel dans les copies diffusées].
La récupération et le transport sont assurés par [nom], avec [équipement]. Le lieu de garde est [adresse]. Tout changement de lieu est signalé à [personne] par [moyen].
Article 4 — Vie quotidienne et soins
Le gardien assure [repas, sorties, litière et autres besoins]. Les habitudes, incompatibilités et précautions sont les suivantes : [détails].
Vétérinaire habituel : [nom, adresse, téléphone]. Contact vétérinaire en dehors des horaires habituels, à vérifier auprès du cabinet : [coordonnées]. Prescriptions en cours et emplacement : [informations]. Les traitements sont administrés conformément aux prescriptions vétérinaires, sans modification décidée par le gardien.
Si des soins sont nécessaires, le gardien contacte le vétérinaire et tente de joindre [nom et téléphone]. Si cette personne est injoignable, la procédure discutée avec le cabinet est [modalités confirmées]. Cette clause ne remplace ni l’appréciation du vétérinaire ni les autorisations qu’il estime nécessaires.
Article 5 — Frais et assurance
La garde est [gratuite ou autre modalité à faire examiner si nécessaire]. Les dépenses prévues sont [nature et estimation]. Elles sont avancées par [nom] au moyen de [organisation convenue]. Le propriétaire rembourse les dépenses convenues sur justificatifs dans un délai de [délai] après [événement].
Pour une dépense imprévue, les modalités de contact et de financement sont [détails]. Les justificatifs sont conservés par [nom]. L’existence d’un remboursement d’assurance n’est pas présumée.
Assureur et numéro de contrat : [informations ou sans objet]. Conditions de couverture pendant la garde confirmées auprès de l’assureur : [réponse et date ou vérification à effectuer].
Article 6 — Remplacement et fin de garde
Si le gardien ne peut plus poursuivre, il alerte [nom] dès qu’il le sait et, lorsque cela est possible, [délai convenu] avant son retrait. Le remplaçant pressenti est [nom, coordonnées, limites de disponibilité]. Sa disponibilité doit être confirmée au déclenchement.
La transition est organisée par [nom] selon [modalités], sans laisser l’animal sans soins. Le retour au propriétaire intervient selon [conditions et transport]. En cas de décès, le gardien alerte [contact du notaire ou de la succession] et [organisme éventuellement concerné] ; cette convention n’autorise pas à décider seul d’une cession.
Article 7 — Informations et actualisation
- [ ] Les coordonnées du remplaçant ont été vérifiées avec lui.
- [ ] Les modalités d’accès et de transport sont réalisables.
- [ ] Les consignes vétérinaires sont disponibles.
- [ ] Les avances de frais sont organisées.
- [ ] L’utilité d’une adresse temporaire I-CAD a été examinée.
- [ ] Chaque signataire possède un exemplaire.
Fait à [lieu], le [date].
Signature du propriétaire : [signature].
Signature du gardien : [signature].
Accord du remplaçant sur sa mission et ses limites, si partie à la présente convention : [nom, mission, limites, date et signature].
Projet de protection de l’animal à examiner avec le notaire
À compléter pour préparer le rendez-vous successoral ; ce formulaire expose vos intentions mais ne constitue pas un testament.
Préparation du rendez-vous notarial
Date : [date].
Propriétaire : [nom, coordonnées].
Notaire destinataire : [nom et coordonnées].
Objet du rendez-vous
Je souhaite examiner l’attribution de mon animal après mon décès et le financement de ses soins par un legs avec charge, dans le respect des droits de mes héritiers. Le présent formulaire est préparatoire et ne vaut ni testament ni acceptation d’un legs par son bénéficiaire pressenti.
Situation familiale et patrimoniale à examiner
- Enfants et situation conjugale : [informations].
- Autres éléments familiaux utiles : [informations].
- Dispositions successorales déjà prises : [informations].
- Patrimoine et somme envisagée pour le projet : [informations et montant indicatif].
Animal et besoins
- Nom, espèce, âge et identification : [informations].
- Vétérinaire : [coordonnées].
- Soins, traitements et dépenses habituelles : [informations].
- Contraintes d’accueil et de cohabitation : [informations].
- Autres animaux à maintenir ensemble si possible : [informations ou sans objet].
Attribution et bénéficiaire pressentis
- Personne appelée à accueillir l’animal : [identité et coordonnées].
- Bénéficiaire pressenti du legs : [identité complète ou dénomination juridique exacte et coordonnées].
- Discussion préalable avec cette personne ou cet organisme : [date, réponse, conditions et limites].
- Alternative en cas de refus ou d’impossibilité : [identité, coordonnées et état des échanges].
Charge de soins souhaitée
Je souhaite que le bénéficiaire assure ou organise [hébergement, alimentation, soins et autres éléments à préciser] jusqu’au décès de l’animal, selon des modalités licites et réalisables à définir avec vous.
La protection de l’animal occupe dans mon projet la place suivante : [expliquer son importance dans la décision de léguer].
Suivi et difficultés à anticiper
- Personne pressentie pour recevoir des nouvelles : [identité et coordonnées].
- Fréquence et contenu proposés : [modalités].
- Alerte en cas de changement d’accueil ou d’interruption des soins : [modalités souhaitées].
- Remplacement du bénéficiaire ou de l’accueillant : [questions à résoudre].
Points à examiner avec le notaire
- [ ] Réserve héréditaire et part librement disponible.
- [ ] Attribution de l’animal et articulation avec le financement.
- [ ] Validité, proportion et possibilité d’exécution de la charge.
- [ ] Acceptation et conditions du bénéficiaire pressenti.
- [ ] Personnes habilitées à agir et suivi des soins.
- [ ] Recours, sanctions possibles et limites de la révocation.
- [ ] Adaptation si l’exécution devient trop difficile.
- [ ] Forme des dispositions successorales adaptées à ma situation.
Relais immédiat distinct de la succession
Premier intervenant : [nom et coordonnées].
Gardien temporaire : [nom et coordonnées].
Remplaçant : [nom et coordonnées].
Lieu où se trouvent les informations de garde : [emplacement accessible aux personnes autorisées].
Demander les conditions d’un accueil associatif après décès
À adresser à l’organisme exact envisagé pour distinguer une information générale d’un engagement applicable à votre animal.
Objet : Organisation de la prise en charge de mon animal après mon décès
Madame, Monsieur,
Je souhaite préparer la protection de mon animal après mon décès et examiner avec mon notaire une transmission de patrimoine à votre organisme.
Mon animal est [nom, espèce, âge, numéro d’identification]. Il vit à [commune et département]. Ses besoins médicaux sont [soins et traitements]. Son comportement et ses possibilités de cohabitation sont [informations]. Les autres animaux concernés sont [informations ou sans objet].
Avant de prendre une disposition successorale, pourriez-vous préciser les points suivants pour cette situation ?
- Votre organisme peut-il envisager la prise en charge de cet animal, et sous quelles conditions individuelles ?
- Quelle est votre dénomination juridique exacte à communiquer à mon notaire ?
- Quel événement déclenche votre intervention ? Une hospitalisation temporaire relève-t-elle d’un dispositif distinct, ou n’est-elle pas couverte ?
- Qui doit vous alerter au décès, par quel moyen, à quels horaires et avec quels justificatifs ?
- Qui organise l’accès au domicile, la récupération et le transport de l’animal ?
- Quel accueil est prévu immédiatement, notamment pour les premières nuits, et quelles modalités d’intervention sont convenues ?
- Quelles conditions concernent le territoire, l’espèce, les soins, le comportement et la cohabitation ?
- Votre engagement porte-t-il sur la prise en charge, la recherche d’une famille, les soins jusqu’au décès de l’animal ou plusieurs de ces éléments ?
- Quels coûts restent à prévoir et qui les avance ?
- Quelle solution est envisagée si l’intervention ou l’accueil initialement prévu devient impossible ?
- Comment les nouvelles de l’animal et les changements de lieu de vie sont-ils communiqués ?
- Quelle procédure permet de formaliser votre accord individualisé et de le coordonner avec mon notaire ?
Mon relais immédiat pressenti est [nom et coordonnées, communiquées avec son accord]. Mon notaire est [nom et coordonnées].
Je vous remercie de distinguer dans votre réponse les possibilités générales de votre organisme des engagements que vous pouvez prendre pour mon animal. Je maintiens une organisation de garde distincte tant que ces modalités ne sont pas confirmées.
Cordialement,
[nom]
[adresse]
[téléphone]
[courriel]
Clarifier une garantie, transférer ou résilier l’assurance
Conservez le bloc correspondant à votre démarche et supprimez les autres avant l’envoi à l’assureur ou au distributeur.
Objet : [Prévoyance du propriétaire / Transfert / Résiliation] — Animal [nom] — Contrat [numéro ou souscription envisagée]
Madame, Monsieur,
Je vous contacte en qualité de [propriétaire / proche repreneur / héritier, à préciser] au sujet de [nom de l’animal, espèce, date de naissance et numéro d’identification].
Bloc A — Vérification avant souscription ou pendant une garde temporaire
Je souhaite connaître les garanties applicables en cas d’hospitalisation temporaire, d’incapacité définitive, d’entrée en Ehpad et de décès du propriétaire. Merci de préciser, pour chaque événement, la prestation, les exclusions, les délais, les justificatifs, le destinataire du versement et les conditions d’éligibilité de l’animal.
Pour l’offre [nom de l’offre], merci de confirmer la nature du plafond annoncé de [montant ou sans objet], les frais concernés et les modalités d’avance ou de remboursement.
Existe-t-il un engagement contractuel de rechercher un accueillant, de récupérer, transporter ou héberger l’animal ? Si oui, merci d’en préciser le périmètre, les limites et les dispositions contractuelles applicables. Merci de distinguer cette prestation d’une simple aide financière et d’une garantie portant sur le décès de l’animal lui-même.
Pendant une garde temporaire chez [identité et lieu], merci de confirmer les conditions de maintien de l’assurance santé, la procédure pour les soins et l’identité de la personne pouvant effectuer les démarches.
Bloc B — Demande de transfert après décès du propriétaire
Le propriétaire assuré, [nom], est décédé le [date]. Je reprends l’animal et souhaite demander le transfert du contrat à mon nom, sous réserve de vos conditions applicables.
Mes coordonnées sont [identité, adresse, téléphone et courriel]. Le changement auprès de l’I-CAD est [effectué le / en cours, à préciser]. La situation des cotisations est [informations connues].
Merci de confirmer la possibilité du transfert, sa date d’effet, le maintien des garanties, l’absence éventuelle de nouveau délai de carence, le montant des cotisations à reprendre et les pièces nécessaires. Merci également de préciser la couverture pendant le traitement de cette demande.
Pièces jointes disponibles : [liste exacte].
Bloc C — Demande de résiliation après décès du propriétaire
En ma qualité de [qualité], je vous informe du décès de [nom du propriétaire], survenu le [date]. L’animal est [repris sans maintien du contrat / accueilli par l’organisme suivant : nom].
Je demande la résiliation du contrat [numéro] selon les conditions applicables. Vous trouverez ci-joint une copie de l’acte de décès. Merci de confirmer la date d’effet, le traitement des cotisations et les éventuelles pièces complémentaires nécessaires pour justifier ma qualité.
Conclusion à conserver
Je vous remercie de me répondre par écrit en identifiant les conditions contractuelles applicables et de me préciser tout document complémentaire nécessaire.
Cordialement,
[nom]
[qualité]
[adresse]
[téléphone]
[courriel]
[date]
Accord de famille d’accueil pour un chien
Un document à compléter avec l’association avant la remise du chien : identité et numéro I-CAD, propriété, durée, nourriture et matériel, autorisations vétérinaires, avances et remboursements, assurance, contacts d’urgence, visites d’adoptants, droit à l’image, incidents, fugue, morsure, restitution et solution de relais.
Accord de famille d’accueil pour un chien
Trame pratique à compléter et à adapter avant la remise du chien. Ce document organise l’accueil temporaire d’un chien appartenant à une association ou à un refuge. Il ne constitue pas un conseil juridique individualisé.
Le chien demeure la propriété de la structure propriétaire jusqu’à son adoption. L’accueil n’est ni une adoption à l’essai ni un transfert de propriété.
1. Identification des parties et du chien
Structure propriétaire
- Nom légal de l’association ou du refuge : [nom de la structure propriétaire]
- Statut / numéro RNA ou SIREN, si applicable : [numéro]
- Adresse : [adresse]
- Représentant habilité : [nom, fonction]
- Téléphone : [numéro]
- E-mail : [e-mail]
- Association ou structure intervenant dans le placement, si différente du propriétaire : [nom]
- Rôle de cette structure et autorisation de placement : [réponse écrite]
Famille d’accueil
- Nom et prénom : [nom et prénom]
- Adresse complète d’hébergement du chien : [adresse]
- Téléphone : [numéro]
- E-mail : [e-mail]
- Autres adultes vivant au domicile : [noms]
- Personne remplaçante autorisée à garder temporairement le chien, si applicable : [nom, coordonnées]
Chien confié
- Nom usuel : [nom du chien]
- Numéro d’identification I-CAD : [numéro I-CAD]
- Espèce / race ou type : [race ou type]
- Sexe : [sexe]
- Date de naissance ou âge estimé : [date ou âge]
- Catégorie éventuelle : [non catégorisé / 1re catégorie / 2e catégorie / à vérifier]
- Particularités physiques, médicales ou comportementales connues : [réponse écrite]
- Documents remis le jour de l’accueil : [liste]
Propriété et coordonnées I-CAD
- [ ] La structure propriétaire confirme que le chien reste sa propriété jusqu’à son adoption.
- [ ] La famille d’accueil reconnaît ne pas pouvoir céder le chien, le donner, le vendre ou décider seule de le garder définitivement.
- Adresse temporaire à déclarer auprès d’I-CAD : [adresse]
- Responsable de la déclaration de l’adresse temporaire : [nom]
- Délai de réalisation : [délai]
- Confirmation de réalisation à transmettre à : [nom / e-mail]
- En cas de famille non enregistrée comme détenteur, enregistrement temporaire des coordonnées prévu : [oui / non / à vérifier]
- Responsable de cet enregistrement temporaire : [nom]
- Date de début et date de fin prévues : [dates]
Responsable de cette rubrique : [nom]
Délai : [délai]
Plafond financier applicable : [montant / sans objet]
Réponse ou précision complémentaire : [texte]
2. Durée, objet et conditions de l’accueil
- Date et heure de remise du chien : [date et heure]
- Lieu de remise : [lieu]
- Date de début de l’accueil : [date]
- Durée prévisionnelle : [quelques jours / quelques semaines / plusieurs mois / autre : préciser]
- Date de fin prévisionnelle, si connue : [date]
- Conditions mettant fin à l’accueil : [réponse écrite]
- Conditions de prolongation : [réponse écrite]
- Préavis ou délai de prévenance pour une prolongation : [délai]
- Conditions à respecter en cas d’absence de la famille d’accueil : [réponse écrite]
- Conditions à respecter en cas de changement de domicile : [réponse écrite]
- Personnes mandatées pour reprendre le chien : [noms, fonctions, coordonnées]
- Modalités de reprise ou de remise du chien : [lieu, délai, transport, documents à remettre]
- Solution de relais si la famille d’accueil ne peut plus assurer l’hébergement : [réponse écrite]
- Délai maximal de mise en place du relais : [délai]
Responsable de cette rubrique : [nom]
Délai : [délai]
Plafond financier applicable : [montant / sans objet]
Réponse ou précision complémentaire : [texte]
3. Informations sanitaires et dossier vétérinaire
Documents et informations remis ou à remettre
- [ ] Document d’identification disponible.
- [ ] Carnet de santé ou passeport disponible.
- [ ] Vaccinations connues et dates : [réponse écrite].
- [ ] Antécédents médicaux connus : [réponse écrite].
- [ ] Allergies ou sensibilités connues : [réponse écrite].
- [ ] Interventions antérieures ou prévues : [réponse écrite].
- [ ] Alimentation prescrite ou recommandée : [réponse écrite].
- [ ] Quantités et horaires de repas : [réponse écrite].
- [ ] Ordonnance remise : [oui / non / à remettre].
- [ ] Traitements en cours : [nom, dosage, horaires, durée].
- [ ] Prochains rendez-vous vétérinaires : [date, motif, lieu].
- [ ] Personne chargée d’organiser les rendez-vous : [nom].
Certificat vétérinaire
Pour les associations de protection animale sans refuge concernées par le dispositif présenté par l’Ordre national des vétérinaires, un certificat vétérinaire doit être remis et archivé dans les sept jours suivant la remise de l’animal à la famille d’accueil.
- Certificat vétérinaire remis le : [date]
- Ou date prévue de remise : [date]
- Responsable de la remise et de l’archivage : [nom]
- Modalité de transmission : [main propre / e-mail / autre]
- Consignes de soins urgentes transmises dès la remise : [réponse écrite]
Responsable de cette rubrique : [nom]
Délai : [délai]
Plafond financier applicable : [montant / sans objet]
Réponse ou précision complémentaire : [texte]
4. Informations comportementales connues et points non observés
Les informations ci-dessous doivent décrire des faits observés, leur contexte et leurs limites. La mention « non observé » ne signifie pas que le chien est compatible avec la situation concernée.
| Sujet | Faits connus, contexte et date des observations | Lieu des observations | Responsable de l’information | Mesures prévues |
|---|---|---|---|---|
| Morsure, tentative de morsure ou autre incident | [réponse] | [réponse] | [nom] | [réponse] |
| Réactions envers les chiens | [réponse] | [réponse] | [nom] | [réponse] |
| Réactions envers les chats | [réponse] | [réponse] | [nom] | [réponse] |
| Réactions envers les enfants | [réponse] | [réponse] | [nom] | [réponse] |
| Réactions aux adultes inconnus ou visiteurs | [réponse] | [réponse] | [nom] | [réponse] |
| Réactions aux manipulations | [réponse] | [réponse] | [nom] | [réponse] |
| Réactions à la nourriture, aux jouets ou aux objets | [réponse] | [réponse] | [nom] | [réponse] |
| Solitude | [réponse] | [réponse] | [nom] | [réponse] |
| Promenade et croisements | [réponse] | [réponse] | [nom] | [réponse] |
| Transport | [réponse] | [réponse] | [nom] | [réponse] |
Évaluation ou grille comportementale éventuellement communiquée
- Grille 4A ou autre document remis : [oui / non]
- Date du document : [date]
- Auteur ou structure : [nom]
- Résultats ou éléments communiqués : [réponse écrite]
- [ ] Les parties reconnaissent qu’une grille comportementale, y compris la grille 4A explorant agressivité, anxiété, attachement et autocontrôles, constitue un examen complémentaire et ne suffit pas seule à poser un diagnostic ou à décider de l’avenir du chien.
Responsable de cette rubrique : [nom]
Délai : [délai]
Plafond financier applicable : [montant / sans objet]
Réponse ou précision complémentaire : [texte]
5. Compatibilité du foyer et mesures de sécurité
Situation du foyer déclarée par la famille d’accueil
- Enfants au domicile ou présents régulièrement : [âges, rythme de présence]
- Autres chiens : [nombre, âge, sexe, informations utiles]
- Chats : [nombre, informations utiles]
- Autres animaux : [réponse écrite]
- Horaires habituels d’absence : [réponse écrite]
- Escaliers, balcon, jardin, portail, clôtures : [description]
- Visiteurs fréquents : [réponse écrite]
- Possibilités de séparation dans le logement : [pièces, barrières, portes]
- Zone calme prévue pour le chien : [description]
- Équipement de promenade et de transport prévu : [laisse, harnais, caisse ou autre]
Mesures convenues avant l’arrivée
- [ ] Vérification des portes, fenêtres accessibles, portail et clôture.
- [ ] Préparation d’une zone calme séparée du reste du logement si nécessaire.
- [ ] Préparation d’espaces de repos séparés pour les animaux.
- [ ] Gestion séparée de la nourriture, des os et des jouets dans les espaces partagés.
- [ ] Équipement correctement ajusté pour les sorties.
- [ ] Transport sécurisé prévu.
Présentation à un autre chien
- Première rencontre prévue : [oui / non / sans objet]
- Lieu de la première rencontre : [terrain neutre / autre]
- Date et heure : [date et heure]
- Personne chargée de superviser : [nom]
- Mesures de gestion des ressources : [réponse écrite]
- [ ] Les chiens ne seront pas laissés seuls ensemble tant que leur entente ne sera pas établie.
Présentation à un chat
- Mesures initiales prévues : [chien tenu en laisse / autre]
- Espace de retrait inaccessible au chien pour le chat : [description]
- Mesures pour empêcher toute poursuite : [réponse écrite]
- Durée de supervision envisagée : [durée]
- Personne chargée de superviser : [nom]
Enfants et autres personnes vulnérables
- Règles de supervision par un adulte : [réponse écrite]
- Possibilité de retrait du chien sans être suivi : [réponse écrite]
- Situations à éviter : [réponse écrite]
Responsable de cette rubrique : [nom]
Délai : [délai]
Plafond financier applicable : [montant / sans objet]
Réponse ou précision complémentaire : [texte]
6. Nourriture, matériel, frais et remboursements
Aucune formule générale telle que « frais pris en charge » ne remplace le détail de chaque poste. Pour chaque ligne, indiquer le payeur ou fournisseur, l’accord préalable éventuel, les justificatifs, le délai et le plafond.
| Poste | Qui fournit ou paie ? | Responsable de l’accord | Prestataire / référence | Accord préalable requis ? | Plafond financier | Avance possible par la famille ? | Justificatifs demandés | Délai de remboursement |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Nourriture | [nom] | [nom] | [référence] | [oui / non] | [montant] | [oui / non] | [justificatifs] | [délai] |
| Alimentation médicalisée | [nom] | [nom] | [référence] | [oui / non] | [montant] | [oui / non] | [justificatifs] | [délai] |
| Couchage | [nom] | [nom] | [référence] | [oui / non] | [montant] | [oui / non] | [justificatifs] | [délai] |
| Laisse, harnais, muselière si nécessaire, barrières | [nom] | [nom] | [référence] | [oui / non] | [montant] | [oui / non] | [justificatifs] | [délai] |
| Antiparasitaires | [nom] | [nom] | [produit / vétérinaire] | [oui / non] | [montant] | [oui / non] | [justificatifs] | [délai] |
| Médicaments | [nom] | [nom] | [pharmacie / vétérinaire] | [oui / non] | [montant] | [oui / non] | [justificatifs] | [délai] |
| Consultations ordinaires et examens | [nom] | [nom] | [clinique] | [oui / non] | [montant] | [oui / non] | [justificatifs] | [délai] |
| Urgences et hospitalisation | [nom] | [nom] | [clinique de garde] | [oui / non] | [montant] | [oui / non] | [justificatifs] | [délai] |
| Transport, carburant, péages | [nom] | [nom] | [modalités] | [oui / non] | [montant] | [oui / non] | [tickets / relevés] | [délai] |
| Dégâts et accidents | [assureur / nom] | [nom] | [contrat / déclaration] | [oui / non] | [montant] | [oui / non] | [justificatifs] | [délai] |
Matériel prêté par l’association ou le refuge
| Matériel | État à la remise | Propriétaire du matériel | Responsable de l’entretien | Conditions de remplacement | Conditions de restitution |
|---|---|---|---|---|---|
| [matériel] | [état] | [nom] | [nom] | [réponse] | [réponse] |
| [matériel] | [état] | [nom] | [nom] | [réponse] | [réponse] |
Responsable de cette rubrique : [nom]
Délai : [délai]
Plafond financier applicable : [montant]
Réponse ou précision complémentaire : [texte]
7. Soins vétérinaires et autorisations de dépenses
Vétérinaire et clinique de garde
- Clinique ou vétérinaire partenaire : [nom, adresse, téléphone]
- Clinique de garde : [nom, adresse, téléphone]
- Personne à contacter avant une consultation ordinaire : [nom, téléphone]
- Personne joignable hors horaires : [nom, téléphone]
- Délai maximal de réponse attendu : [délai]
Autorisations
- Personne autorisée à décider des consultations ordinaires : [nom]
- Personne autorisée à décider des examens complémentaires : [nom]
- Personne autorisée à décider en cas d’urgence : [nom]
- Plafond de dépense autorisé sans nouvel accord : [montant]
- Conduite à tenir si aucun interlocuteur ne répond et qu’une urgence vétérinaire nécessite une orientation : [réponse écrite]
- Modalité de transmission des comptes rendus vétérinaires : [e-mail / application / autre]
- Destinataires des comptes rendus : [noms]
Traitements
- Personne chargée de l’administration quotidienne : [nom]
- Personne de relais : [nom]
- Délai de signalement d’un effet indésirable ou d’un oubli : [délai]
- Modalité de renouvellement des ordonnances : [réponse écrite]
Responsable de cette rubrique : [nom]
Délai : [délai]
Plafond financier applicable : [montant]
Réponse ou précision complémentaire : [texte]
8. Assurance et dommages
Chien non catégorisé
Pour un chien non catégorisé, aucune assurance animale spécifique n’est légalement obligatoire. Les dommages causés par le chien restent toutefois à indemniser et peuvent, selon le contrat et les circonstances de garde, relever de la responsabilité civile d’un contrat d’habitation.
- Assurance responsabilité civile de la famille d’accueil : [nom de l’assureur]
- Numéro de contrat : [numéro]
- Confirmation écrite demandée à l’assureur le : [date]
- Confirmation écrite reçue le : [date / non reçue]
- Personnes couvertes pendant l’accueil : [réponse écrite]
- Dommages couverts : [réponse écrite]
- Exclusions connues : [réponse écrite]
- Franchise : [montant]
Assurance de l’association ou du refuge
- Assureur : [nom]
- Numéro de contrat ou référence : [numéro]
- Confirmation écrite reçue le : [date]
- Personnes couvertes pendant l’accueil : [réponse écrite]
- Dommages couverts : [réponse écrite]
- Exclusions connues : [réponse écrite]
- Franchise : [montant]
Répartition prévue en cas de dommage
- Dégât dans le logement de la famille d’accueil : [réponse écrite]
- Blessure ou dommage subi par un animal de la famille : [réponse écrite]
- Dommage causé à un tiers : [réponse écrite]
- Déclaration à l’assureur : responsable [nom] ; délai [délai]
- Sommes non couvertes par l’assurance : [réponse écrite]
Responsable de cette rubrique : [nom]
Délai : [délai]
Plafond financier applicable : [montant]
Réponse ou précision complémentaire : [texte]
9. Cas particulier d’un chien de 1re ou 2e catégorie
À compléter uniquement si le chien est concerné ou si sa catégorie doit être vérifiée avant l’accueil.
- Catégorie déclarée : [1re catégorie / 2e catégorie / à vérifier]
- Compatibilité du placement vérifiée le : [date]
- Personne autorisée à détenir le chien pendant l’accueil : [nom]
- Permis de détention vérifié : [oui / non / à vérifier]
- Attestation d’aptitude vérifiée : [oui / non / à vérifier]
- Évaluation comportementale vérifiée : [oui / non / à vérifier]
- Identification vérifiée : [oui / non / à vérifier]
- Vaccination antirabique vérifiée : [oui / non / à vérifier]
- Assurance responsabilité civile obligatoire vérifiée : [oui / non / à vérifier]
- Règles de sortie et équipement applicable : [réponse écrite]
- Mairie ou interlocuteur consulté, si nécessaire : [nom, coordonnées]
- Délai de vérification avant remise du chien : [délai]
Responsable de cette rubrique : [nom]
Délai : [délai]
Plafond financier applicable : [montant / sans objet]
Réponse ou précision complémentaire : [texte]
10. Visites d’adoptants et communication de l’adresse
- La famille d’accueil accepte-t-elle les visites d’adoptants ? [oui / non / selon conditions ci-dessous]
- Jours et plages horaires possibles : [réponse écrite]
- Préavis minimal avant une visite : [délai]
- Lieu des rencontres : [domicile / lieu neutre / autre]
- Présence d’un bénévole ou représentant de la structure : [oui / non / nom]
- Personne qui organise les rendez-vous : [nom]
- Personne qui valide l’adoption : [nom, fonction]
- Conditions de communication de l’adresse de la famille d’accueil : [réponse écrite]
- Conditions d’annulation ou de report d’une visite : [réponse écrite]
- Délai de réponse de l’association aux disponibilités transmises : [délai]
Responsable de cette rubrique : [nom]
Délai : [délai]
Plafond financier applicable : [montant / sans objet]
Réponse ou précision complémentaire : [texte]
11. Droit à l’image et diffusion d’informations
- Photos ou vidéos du chien autorisées pour les besoins de l’association : [oui / non / sous conditions]
- Canaux autorisés : [site internet / réseaux sociaux / annonces d’adoption / autres]
- Informations pouvant accompagner les images : [nom du chien / histoire / localisation générale / autres]
- Informations interdites de diffusion : [adresse / téléphone / éléments médicaux / autres]
- Photos ou vidéos prises au domicile de la famille d’accueil : [autorisées / interdites / sous conditions]
- Personne responsable de la validation des publications : [nom]
- Délai de retrait ou de correction d’une publication signalée : [délai]
Responsable de cette rubrique : [nom]
Délai : [délai]
Plafond financier applicable : [montant / sans objet]
Réponse ou précision complémentaire : [texte]
12. Procédure en cas d’incident, de fugue ou de difficulté comportementale
Incident de santé ou difficulté comportementale
- Mesures immédiates de sécurité : [réponse écrite]
- Personne à contacter en premier : [nom, téléphone]
- Personne de remplacement : [nom, téléphone]
- Professionnel mobilisable si nécessaire : [nom, coordonnées]
- Responsable du financement d’une intervention : [nom]
- Plafond financier : [montant]
- Délai de réponse attendu : [délai]
- Solution de relais ou de reprise du chien : [réponse écrite]
Fugue ou disparition
- Responsable de la déclaration de perte à I-CAD : [nom]
- Délai de déclaration : [délai]
- Responsable des contacts avec fourrières animales et vétérinaires : [nom]
- Responsable de la coordination des recherches : [nom]
- Numéro d’identification à utiliser : [numéro I-CAD]
- Informations et photos disponibles pour les recherches : [réponse écrite]
- Personne chargée d’informer la famille d’accueil de l’avancement : [nom]
- Délai de mise à jour : [délai]
Morsure d’une personne
En cas de morsure d’une personne lorsque le chien était sous la garde de la famille d’accueil, le détenteur doit effectuer la déclaration en mairie. Le chien doit subir trois visites de surveillance sanitaire : une première dans les 24 heures, une deuxième au plus tard le 7e jour et une troisième le 15e jour. Une évaluation comportementale doit être réalisée pendant cette période.
- Mesures immédiates de mise en sécurité : [réponse écrite]
- Personne chargée de s’assurer que la victime reçoit une orientation médicale rapide : [nom]
- Détenteur chargé de la déclaration en mairie : [nom]
- Coordonnées de la mairie : [adresse, téléphone, e-mail]
- Délai de déclaration convenu : [délai]
- Vétérinaire chargé de la surveillance sanitaire : [nom, coordonnées]
- Première visite prévue dans les 24 heures : [date et heure]
- Deuxième visite prévue au plus tard le 7e jour : [date]
- Troisième visite prévue le 15e jour : [date]
- Évaluation comportementale : responsable [nom] ; date ou délai [date / délai]
- Personne chargée d’informer l’association : [nom]
- Délai d’information de l’association : [délai]
- Responsabilité du financement des consultations et de l’évaluation : [nom]
- Plafond financier : [montant]
Responsable de cette rubrique : [nom]
Délai : [délai]
Plafond financier applicable : [montant]
Réponse ou précision complémentaire : [texte]
13. Demande d’adoption par la famille d’accueil
- La famille d’accueil souhaite-t-elle signaler dès maintenant un intérêt éventuel pour l’adoption ? [oui / non]
- Si oui, date de manifestation de cet intérêt : [date]
- Interlocuteur de l’association pour la demande : [nom, coordonnées]
- Modalités de dépôt de la demande : [réponse écrite]
- Délai indicatif de réponse de l’association : [délai]
- [ ] La famille d’accueil reconnaît qu’elle doit demander l’adoption à la structure propriétaire et qu’elle ne peut pas transformer unilatéralement l’accueil en adoption.
- [ ] Les parties reconnaissent que la famille d’accueil ayant manifesté son souhait d’adopter est prioritaire selon les indications d’I-CAD, sous réserve de la décision et des formalités de la structure propriétaire.
Responsable de cette rubrique : [nom]
Délai : [délai]
Plafond financier applicable : [montant / sans objet]
Réponse ou précision complémentaire : [texte]
14. Restitution du chien et clôture de l’accueil
- Motif de restitution ou de fin d’accueil : [adoption / relais / retour structure / autre]
- Date et heure prévues : [date et heure]
- Lieu : [lieu]
- Personne chargée du transport : [nom]
- Responsable financier du transport : [nom]
- Plafond financier : [montant]
- Documents à remettre avec le chien : [carnet de santé / ordonnances / comptes rendus / autres]
- Matériel à restituer : [liste]
- État du matériel à la restitution : [réponse écrite]
- Informations récentes à transmettre sur la santé, le comportement et les habitudes du chien : [réponse écrite]
- Responsable de la mise à jour des coordonnées I-CAD : [nom]
- Délai de mise à jour : [délai]
- Confirmation écrite de clôture de l’accueil à transmettre à : [nom, e-mail]
Responsable de cette rubrique : [nom]
Délai : [délai]
Plafond financier applicable : [montant]
Réponse ou précision complémentaire : [texte]
15. Contacts d’urgence à conserver par tous les adultes du foyer
| Fonction | Nom | Téléphone | Horaires ou délai de réponse | |
|---|---|---|---|---|
| Référent principal de l’association | [nom] | [numéro] | [e-mail] | [horaires] |
| Référent remplaçant | [nom] | [numéro] | [e-mail] | [horaires] |
| Vétérinaire partenaire | [nom] | [numéro] | [e-mail] | [horaires] |
| Clinique de garde | [nom] | [numéro] | [e-mail] | [horaires] |
| Responsable des urgences financières | [nom] | [numéro] | [e-mail] | [horaires] |
| Responsable I-CAD / fugue | [nom] | [numéro] | [e-mail] | [horaires] |
| Personne mandatée pour reprendre le chien | [nom] | [numéro] | [e-mail] | [horaires] |
- Numéro I-CAD du chien : [numéro]
- Adresse d’hébergement temporaire : [adresse]
- Numéro de contrat d’assurance utile : [numéro]
16. Annexes jointes
- [ ] Copie des documents d’identification disponibles.
- [ ] Carnet de santé ou passeport disponible.
- [ ] Ordonnance et liste des traitements en cours.
- [ ] Certificat vétérinaire remis ou date de remise prévue.
- [ ] Consignes d’alimentation.
- [ ] Informations comportementales transmises.
- [ ] Autorisation ou modalités de transport.
- [ ] Tableau de prise en charge financière complété.
- [ ] Confirmation écrite d’assurance de l’association.
- [ ] Confirmation écrite de l’assureur de la famille d’accueil.
- [ ] Documents applicables si chien de 1re ou 2e catégorie.
- [ ] Autre annexe : [nom de l’annexe].
17. Signatures
Les signataires confirment avoir complété les informations ci-dessus, avoir reçu ou demandé les documents indiqués et convenir des modalités écrites de l’accueil temporaire.
Fait à [lieu], le [date], en [nombre] exemplaires.
Pour la structure propriétaire
- Nom et fonction du signataire : [nom et fonction]
- Signature : [signature]
- Date : [date]
Pour la famille d’accueil
- Nom et prénom : [nom et prénom]
- Signature : [signature]
- Date : [date]
Pour la personne remplaçante ou le second adulte signataire, si applicable
- Nom et prénom : [nom et prénom]
- Signature : [signature]
- Date : [date]
Journal médicament–repas–respiration du chien cardiaque
Tableau avec matin et soir pour consigner heure du médicament, heure du repas, dose réellement donnée, fréquence respiratoire pendant le sommeil, toux, appétit, énergie, malaise et remarques.
Journal médicament–repas–respiration du chien cardiaque
Chien : [nom du chien]
Propriétaire : [nom du propriétaire]
Téléphone : [numéro de téléphone]
Vétérinaire prescripteur / clinique : [nom et coordonnées]
Date de début du journal : [date]
Poids récent : [poids] kg, mesuré le [date de pesée]
Diagnostic cardiaque suivi : [diagnostic indiqué par le vétérinaire]
Médicament : Cardisure [dosage inscrit sur la boîte] mg — pimobendane
Ordonnance actuelle : [fraction de comprimé / dose prescrite] par prise, [nombre de prises] prises par jour
Cardisure est un médicament vétérinaire sur ordonnance contenant du pimobendane. La consigne officielle est une administration orale environ une heure avant le repas : la nourriture réduit son absorption lorsqu’elle est ingérée simultanément. Ce journal sert à transmettre les faits au vétérinaire. Il ne permet pas de calculer une dose de rattrapage ni de modifier le traitement.
Consignes à suivre pendant la tenue du journal
- [ ] Je ne redonne pas de comprimé pour compenser une prise donnée avec de la nourriture.
- [ ] Je ne double pas, n'arrête pas et ne décale pas moi-même les doses.
- [ ] En cas de doute avant la prochaine prise, j'appelle le vétérinaire prescripteur ou le service vétérinaire de garde.
- [ ] Je note les horaires réellement suivis, y compris si le comprimé a été donné dans une bouchée, de la pâtée ou une ration complète.
- [ ] Je mesure la respiration uniquement pendant le sommeil ou un repos calme, sans halètement ni agitation.
- [ ] Je transmets ce journal au vétérinaire sans attribuer moi-même un symptôme au mode d'administration du comprimé.
Repères personnalisés à compléter par le vétérinaire
| Information à définir par le vétérinaire | Consigne inscrite par le vétérinaire |
|---|---|
| Seuil respiratoire personnel au repos / pendant le sommeil | [seuil personnalisé en respirations par minute] |
| Conduite à tenir si ce seuil est dépassé | [consigne vétérinaire] |
| Horaire recommandé de la prise du matin | [heure] |
| Horaire recommandé de la prise du soir | [heure] |
| Intervalle à respecter avant les repas et friandises | [consigne vétérinaire] |
| Méthode d'administration validée si le chien refuse le comprimé seul | [consigne vétérinaire] |
| Prochain contrôle cardiaque prévu | [date / examen prévu] |
| Numéro de la clinique vétérinaire | [numéro] |
| Numéro du service vétérinaire d'urgence / de garde | [numéro] |
Alerte : ne pas attendre la fin du journal
Appeler immédiatement une clinique ou un service d'urgence vétérinaire si le chien présente :
- [ ] une respiration laborieuse ou un effort visible pour respirer ;
- [ ] une faiblesse marquée ;
- [ ] un malaise, un évanouissement ou un effondrement ;
- [ ] des gencives pâles ou bleutées ;
- [ ] une fréquence respiratoire accrue associée à de l'agitation, de la toux, une baisse d'appétit ou un ventre distendu.
Pendant une détresse respiratoire, ne forcez ni nourriture ni médicament. Suivez les instructions de l'équipe vétérinaire pour le transport et les soins.
Comment mesurer la respiration pendant le sommeil
- Attendre que le chien dorme réellement ou soit au repos calme.
- Observer le thorax : une montée suivie d'une descente correspond à une respiration.
- Compter pendant [ ] 30 secondes puis multiplier par deux, ou [ ] une minute complète.
- Reporter le résultat, l'heure et les conditions de mesure dans le tableau.
Une fréquence habituelle au repos est généralement de 15 à 30 respirations par minute. Le seuil personnalisé fixé par le vétérinaire prévaut. Sans seuil personnalisé, une fréquence constamment supérieure à 30 respirations par minute pendant le sommeil justifie un contact rapide avec le vétérinaire ; ce repère ne constitue pas un diagnostic.
Journal quotidien
Consigne de remplissage : remplir une ligne pour chaque prise réellement donnée. Si le comprimé a été fractionné, noter la fraction exacte. Cardisure 5 mg est quadrisécable ; si des fragments sont utilisés, noter leur date de préparation. Les fragments doivent être utilisés dans les trois jours et le produit conservé à moins de 30 °C.
| Date | Moment | Heure prévue du médicament | Heure exacte du médicament | Dose réellement donnée / fraction de comprimé | Médicament donné seul ou avec nourriture ? Préciser pâtée, bouchée, ration et quantité approximative | Heure du repas ou de la friandise | Restes de nourriture ? | Respiration pendant le sommeil : heure et résultat / min | Toux | Appétit | Énergie / activité | Malaise, faiblesse ou effondrement | Vomissements, diarrhée ou autres observations | Remarques / appel vétérinaire |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| [date] | Matin | [heure] | [heure] | [dose / fraction] | [détails] | [heure] | [oui / non / quantité] | [heure — nombre / min] | [non / oui — détails] | [habituel / diminué / refus — détails] | [habituelle / diminuée — détails] | [non / oui — détails] | [détails et heure] | [remarques] |
| [date] | Soir | [heure] | [heure] | [dose / fraction] | [détails] | [heure] | [oui / non / quantité] | [heure — nombre / min] | [non / oui — détails] | [habituel / diminué / refus — détails] | [habituelle / diminuée — détails] | [non / oui — détails] | [détails et heure] | [remarques] |
| [date] | Matin | [heure] | [heure] | [dose / fraction] | [détails] | [heure] | [oui / non / quantité] | [heure — nombre / min] | [non / oui — détails] | [habituel / diminué / refus — détails] | [habituelle / diminuée — détails] | [non / oui — détails] | [détails et heure] | [remarques] |
| [date] | Soir | [heure] | [heure] | [dose / fraction] | [détails] | [heure] | [oui / non / quantité] | [heure — nombre / min] | [non / oui — détails] | [habituel / diminué / refus — détails] | [habituelle / diminuée — détails] | [non / oui — détails] | [détails et heure] | [remarques] |
| [date] | Matin | [heure] | [heure] | [dose / fraction] | [détails] | [heure] | [oui / non / quantité] | [heure — nombre / min] | [non / oui — détails] | [habituel / diminué / refus — détails] | [habituelle / diminuée — détails] | [non / oui — détails] | [détails et heure] | [remarques] |
| [date] | Soir | [heure] | [heure] | [dose / fraction] | [détails] | [heure] | [oui / non / quantité] | [heure — nombre / min] | [non / oui — détails] | [habituel / diminué / refus — détails] | [habituelle / diminuée — détails] | [non / oui — détails] | [détails et heure] | [remarques] |
| [date] | Matin | [heure] | [heure] | [dose / fraction] | [détails] | [heure] | [oui / non / quantité] | [heure — nombre / min] | [non / oui — détails] | [habituel / diminué / refus — détails] | [habituelle / diminuée — détails] | [non / oui — détails] | [détails et heure] | [remarques] |
| [date] | Soir | [heure] | [heure] | [dose / fraction] | [détails] | [heure] | [oui / non / quantité] | [heure — nombre / min] | [non / oui — détails] | [habituel / diminué / refus — détails] | [habituelle / diminuée — détails] | [non / oui — détails] | [détails et heure] | [remarques] |
Informations à signaler lors de l'appel vétérinaire
- [ ] Nombre de prises de Cardisure concernées par une administration avec de la nourriture : [nombre].
- [ ] Période concernée : du [date] au [date].
- [ ] Le comprimé a été donné avec : [pâtée / friandise / ration complète / autre].
- [ ] Quantité de nourriture approximative : [quantité].
- [ ] Le chien a mangé : [tout / une partie / presque rien].
- [ ] Autres médicaments ou compléments, avec doses et horaires : [liste].
- [ ] Diabète connu : [oui / non / inconnu].
- [ ] Maladie hépatique, notamment insuffisance hépatique sévère, connue : [oui / non / inconnu].
- [ ] Symptômes observés et dates : [toux / respiration rapide / difficulté respiratoire / vomissements / diarrhée / anorexie / léthargie / autre].
- [ ] Vidéo de la respiration disponible, si réalisée sans retarder les soins ni stresser le chien : [oui / non].
Compte rendu de l'échange avec le vétérinaire
Date et heure de l'appel : [date et heure]
Interlocuteur : [nom / fonction]
Consigne reçue pour la prochaine prise : [consigne vétérinaire]
Consigne reçue concernant les repas : [consigne vétérinaire]
Surveillance demandée : [consigne vétérinaire]
Contrôle, consultation ou urgence recommandée : [consigne vétérinaire]
Prochain contact prévu : [date et heure]
Signature ou initiales du propriétaire : [nom ou initiales]
Date : [date]
Métamizole chez le chien : fiche avant d’appeler le vétérinaire
Une page pour noter le nom exact et la concentration du médicament, la dose, les dates et heures d’administration, les autres traitements, les maladies connues, les changements observés et les coordonnées du vétérinaire ou du service d’urgence.
Métamizole chez le chien : fiche avant d’appeler le vétérinaire
Ne pas interrompre, espacer, remplacer ou reprendre le traitement sans consigne vétérinaire.
Ne modifiez pas non plus la dose et n’ajoutez pas d’antioxydant de votre propre initiative. En cas de signe inquiétant, appelez la clinique ou le service d’urgence pour une décision adaptée à votre chien.
Informations sur le chien
- Nom du chien : [nom du chien]
- Âge : [âge]
- Poids : [poids]
- Race : [race]
- Date de remplissage de cette fiche : [date]
- Chien hospitalisé actuellement : [oui / non]
- Clinique ou service qui suit actuellement le chien : [nom de la clinique ou du service]
Médicament contenant du métamizole réellement prescrit
- Nom exact de la spécialité ou du produit : [nom exact du produit]
- Photo de l’emballage ou de l’ordonnance disponible : [oui / non]
- Concentration indiquée sur le produit : [concentration et unité]
- Présentation : [solution injectable / autre présentation]
- Voie d’administration prescrite : [voie d’administration]
- Quantité effectivement administrée à chaque prise ou injection : [quantité et unité]
- Dose indiquée sur l’ordonnance, si elle figure : [dose et unité]
- Personne ayant administré le médicament : [nom]
- Motif du traitement : [douleur / fièvre / spasmes / autre motif]
- Date de début du traitement : [date]
- Durée de traitement prévue, si connue : [durée ou date prévue]
Administrations déjà réalisées
| Date | Heure | Quantité administrée | Voie | Observation ou incident éventuel |
|---|---|---|---|---|
| [date] | [heure] | [quantité et unité] | [voie] | [observation] |
| [date] | [heure] | [quantité et unité] | [voie] | [observation] |
| [date] | [heure] | [quantité et unité] | [voie] | [observation] |
| [date] | [heure] | [quantité et unité] | [voie] | [observation] |
- Dose oubliée, erreur d’administration ou doute sur une administration : [oui / non]
- Si oui, description, date et heure : [description]
- Prochaine administration prévue : [date et heure]
Autres traitements et compléments en cours
| Nom exact du médicament ou complément | Dose ou quantité | Fréquence | Date de début | Motif |
|---|---|---|---|---|
| [nom] | [dose ou quantité] | [fréquence] | [date] | [motif] |
| [nom] | [dose ou quantité] | [fréquence] | [date] | [motif] |
| [nom] | [dose ou quantité] | [fréquence] | [date] | [motif] |
| [nom] | [dose ou quantité] | [fréquence] | [date] | [motif] |
- Antioxydant, complément ou produit récemment ajouté : [nom ou aucun]
- Médicament ou complément arrêté récemment : [nom, date et motif / aucun]
Maladies connues et contexte médical
- Maladies ou diagnostics en cours : [maladies connues]
- Antécédent d’anémie ou d’anomalie sanguine : [oui / non / inconnu]
- Antécédent de trouble de l’hématopoïèse : [oui / non / inconnu]
- Antécédent de trouble de la coagulation ou de saignement : [oui / non / inconnu]
- Antécédent de maladie rénale ou d’insuffisance rénale : [oui / non / inconnu]
- Hospitalisation récente ou actuelle : [oui / non]
- Si oui, motif et dates : [motif et dates]
- Autres éléments importants pour le vétérinaire : [informations]
Derniers résultats sanguins disponibles
- Date du dernier bilan sanguin : [date]
- NFS ou numération-formule sanguine disponible : [oui / non]
- Hématocrite connu : [résultat ou inconnu]
- Hémoglobine connue : [résultat ou inconnu]
- Comptage des réticulocytes disponible : [oui / non / inconnu]
- Frottis sanguin examiné : [oui / non / inconnu]
- Corps de Heinz mentionnés dans un résultat : [oui / non / inconnu]
- Autres anomalies ou commentaires du laboratoire / vétérinaire : [résultats ou commentaires]
- Copie des résultats disponible pour l’appel : [oui / non]
Les corps de Heinz correspondent à des lésions oxydatives de l’hémoglobine dans les globules rouges. Chez le chien, leur présence est considérée comme pathologique, mais elle ne permet pas à elle seule de déterminer la cause ou la gravité d’une anémie.
Changements observés chez le chien
- Date et heure de début des changements : [date et heure]
- Comportement habituel modifié : [description]
- [ ] Faiblesse marquée
- [ ] Abattement ou léthargie inhabituelle
- [ ] Gencives ou autres muqueuses anormalement pâles
- [ ] Respiration rapide au repos
- [ ] Difficulté respiratoire
- [ ] Cœur semblant battre très vite
- [ ] Malaise
- [ ] Désorientation ou altération de l’état mental
- [ ] Effondrement / collapsus
- [ ] Coloration jaune des gencives, des yeux ou d’autres muqueuses
- [ ] Urine anormalement foncée
- [ ] Signes possibles d’hémorragie digestive : [description]
- [ ] Aucun changement observé
- Description précise des changements, évolution et heure de dernière observation : [description]
Urgence immédiate : effondrement, difficulté respiratoire ou faiblesse majeure. N’attendez pas un contrôle sanguin programmé : contactez immédiatement un vétérinaire ou un service d’urgence. Ces signes peuvent avoir plusieurs causes ; il n’est pas nécessaire d’identifier vous-même une anémie ou de prouver un lien avec le métamizole avant d’appeler.
Cinq questions à poser au vétérinaire
- Faut-il réaliser un contrôle sanguin maintenant, ou les résultats récents suffisent-ils compte tenu de ses maladies, de ses autres traitements et de la durée prévue du traitement ?
- Réponse / consigne : [réponse du vétérinaire]
- Quand ce contrôle doit-il être réalisé ou répété pour mon chien ?
- Date ou délai convenu : [date ou délai]
- Personne ou service qui organise le contrôle : [nom]
- Quels paramètres seront vérifiés ?
- [ ] NFS / numération-formule sanguine
- [ ] Hématocrite
- [ ] Hémoglobine
- [ ] Comptage des réticulocytes
- [ ] Frottis sanguin et recherche de corps de Heinz ou d’autres anomalies
- [ ] Autres analyses : [analyses]
- Quels signes imposent un appel immédiat pour mon chien, y compris hors horaires d’ouverture ?
- Signes précisés par le vétérinaire : [consignes]
- Numéro à appeler hors horaires : [numéro]
- Que dois-je faire si une dose est prévue avant d’avoir joint la clinique ?
- Consigne vétérinaire exacte : [consigne]
- Prochaine dose concernée : [date et heure]
Coordonnées utiles
- Vétérinaire prescripteur : [nom]
- Clinique vétérinaire : [nom]
- Téléphone de la clinique : [numéro]
- E-mail de la clinique : [e-mail]
- Service d’urgence : [nom]
- Téléphone du service d’urgence : [numéro]
- Vétérinaire référent ou spécialiste, si concerné : [nom et coordonnées]
- Personne à contacter pour les résultats sanguins : [nom et coordonnées]
Après l’appel
- Date et heure de l’appel : [date et heure]
- Nom de la personne jointe : [nom]
- Décision concernant le traitement : [consigne]
- Examens prévus : [examens]
- Date / heure du prochain rendez-vous ou contrôle : [date et heure]
- Consignes en cas d’aggravation : [consignes]
Signalement d’un événement indésirable en France
- Événement indésirable discuté avec le vétérinaire : [oui / non]
- Déclaration à l’ANMV–Anses envisagée ou réalisée via le portail de télédéclaration : [oui / non]
- Date de la déclaration, si réalisée : [date]
- Numéro ou référence de déclaration, si disponible : [référence]
La déclaration d’un événement indésirable après l’emploi d’un médicament vétérinaire contribue à la surveillance après commercialisation. Elle ne remplace ni l’appel à la clinique ni la prise en charge du chien.
Checklist avant une euthanasie à domicile
Une feuille à remplir pendant l’appel au vétérinaire afin de confirmer le déroulement, le prix complet et la prise en charge du corps.
Checklist avant une euthanasie à domicile
Animal : [nom de l’animal]
Espèce : [chien / chat / furet]
Race : [race]
Âge : [âge]
Poids approximatif : [poids]
Numéro d’identification : [numéro d’identification]
Vétérinaire traitant : [nom du vétérinaire traitant]
Téléphone du vétérinaire traitant : [téléphone]
Cette feuille sert à préparer l’appel et à consigner les réponses du vétérinaire. La décision d’euthanasie est prise après l’évaluation du vétérinaire et avec votre consentement éclairé.
1. Vérification immédiate avant de programmer la visite
- [ ] L’état de [nom de l’animal] ne nécessite pas une prise en charge d’urgence immédiate.
- [ ] J’ai été informé(e) d’appeler une structure d’urgence, sans attendre le rendez-vous à domicile, en cas de perte de connaissance, extrême faiblesse, difficulté respiratoire, forte hémorragie, abdomen gonflant rapidement ou convulsions.
- [ ] Pour un chat, j’appellerai une structure d’urgence en cas de respiration bouche ouverte, forts efforts respiratoires, impossibilité de se coucher normalement ou grande faiblesse.
- [ ] Coordonnées à appeler si l’état de [nom de l’animal] se dégrade avant le rendez-vous :
- Structure / vétérinaire : [nom]
- Téléphone : [numéro]
- Consigne donnée par le professionnel : [consigne]
2. Professionnel contacté et habilitation
- [ ] Le professionnel contacté est un vétérinaire diplômé.
- [ ] Nom et prénom du vétérinaire : [nom et prénom]
- [ ] Cabinet / clinique / structure : [nom de la structure]
- [ ] Numéro ordinal : [numéro ordinal]
- [ ] Inscription au Tableau de l’Ordre vérifiée dans l’annuaire de l’Ordre national des vétérinaires : [oui / non / à vérifier]
- [ ] Téléphone : [numéro]
- [ ] Courriel : [adresse e-mail]
- [ ] Adresse de consultation, si différente du domicile : [adresse]
- [ ] Mon adresse est comprise dans la zone d’intervention : [oui / non]
- [ ] L’espèce de [nom de l’animal] est prise en charge à domicile : [oui / non]
- [ ] Le vétérinaire pourra consulter le dossier médical ou échanger avec le vétérinaire traitant : [oui / non / à préciser]
- [ ] Modalité d’accès au dossier médical / d’échange : [modalité]
3. Rendez-vous et évaluation préalable
- [ ] Date prévue : [date]
- [ ] Plage d’arrivée prévue : de [heure] à [heure]
- [ ] Délai annoncé avant l’intervention : [délai]
- [ ] Consigne si le rendez-vous doit être avancé ou si l’état change : [consigne]
- [ ] Une évaluation de [nom de l’animal] est prévue sur place avant toute décision : [oui / non]
- [ ] Le vétérinaire a expliqué comment il évaluera le confort, la douleur, les symptômes et l’état général de [nom de l’animal] : [explication]
- [ ] Le vétérinaire a expliqué qu’il pourra adapter, modifier ou interrompre le protocole selon son évaluation : [oui / non]
- [ ] Mes questions et souhaits seront consignés au dossier médical : [oui / non / à confirmer]
- [ ] Consentement éclairé : modalité prévue pour recueillir mon accord après l’évaluation : [modalité]
4. Déroulement médical expliqué
- [ ] Le vétérinaire a expliqué le protocole prévu pour [nom de l’animal].
- [ ] Une sédation ou une anesthésie préalable est envisagée afin de favoriser l’endormissement et de limiter peur, douleur et stress : [oui / non / à préciser après examen]
- [ ] Produit ou méthode de sédation / anesthésie : [description, si communiquée]
- [ ] Injection euthanasique : [description donnée par le vétérinaire]
- [ ] Nombre d’étapes expliqué : [nombre et description]
- [ ] Pose éventuelle d’un cathéter : [oui / non / à préciser]
- [ ] Le vétérinaire expliquera simplement chaque étape avant de la réaliser : [oui / non]
- [ ] Modalité de confirmation du décès : [modalité]
- [ ] Phénomènes corporels possibles après l’acte expliqués : [oui / non]
- [ ] Questions ou consignes complémentaires : [notes]
5. Présence des proches et préparation du domicile
- [ ] Personnes qui seront présentes : [noms]
- [ ] Personne qui prendra les décisions ou signera les documents si nécessaire : [nom]
- [ ] Personne à prévenir après le rendez-vous : [nom et téléphone]
- [ ] Les autres animaux seront gardés à l’écart pendant les gestes : [oui / non / organisation prévue]
- [ ] Durée réservée au rendez-vous : [durée]
- [ ] Un temps est prévu avant et après l’acte pour les proches : [oui / non]
Emplacement choisi
- [ ] Pièce ou emplacement : [lieu]
- [ ] L’emplacement est calme, intime et accessible au vétérinaire.
- [ ] Le vétérinaire a confirmé pouvoir travailler correctement autour de [nom de l’animal] : [oui / non]
- [ ] Couverture absorbante prévue : [oui / non]
- [ ] Couverture, panier ou objets familiers prévus : [liste]
- [ ] Autres consignes données pour préparer le lieu : [consignes]
6. Prix complet et modalités de règlement
Les honoraires vétérinaires sont libres. Demandez une confirmation écrite du prix total, d’une fourchette ou de la méthode de calcul, avec le détail des prestations et intervenants.
- [ ] Confirmation écrite reçue le : [date]
- [ ] Document reçu : [devis / estimation / méthode de calcul / autre]
| Prestation | Montant TTC / fourchette | Inclus / précisions |
|---|---|---|
| Évaluation ou consultation préalable | [montant] | [précisions] |
| Déplacement | [montant] | [précisions] |
| Kilométrage | [montant] | [précisions] |
| Majoration de garde, de soirée, de nuit, de week-end ou de jour férié | [montant] | [précisions] |
| Médicaments et sédation / anesthésie | [montant] | [précisions] |
| Euthanasie | [montant] | [précisions] |
| Manutention liée au poids de l’animal | [montant] | [précisions] |
| Transport du corps | [montant] | [précisions] |
| Crémation collective | [montant] | [précisions] |
| Crémation individuelle | [montant] | [précisions] |
| Urne | [montant] | [modèle / précisions] |
| Restitution des cendres | [montant] | [lieu et délai] |
| Autre prestation | [montant] | [précisions] |
- [ ] Montant total écrit : [montant]
- [ ] Ou fourchette écrite : de [montant] à [montant]
- [ ] Éléments susceptibles de modifier le prix : [éléments]
- [ ] Acompte demandé : [oui / non]
- [ ] Montant de l’acompte : [montant]
- [ ] Date limite de versement : [date]
- [ ] Moyen de paiement accepté : [moyen de paiement]
- [ ] Facture demandée et à conserver : [oui / non]
7. Devenir du corps et crémation
- [ ] Mon choix est arrêté avant le rendez-vous.
- [ ] Le corps sera laissé à la famille : [oui / non]
- [ ] Le corps sera emporté par : [vétérinaire / crématorium / autre]
- [ ] Nom de l’intervenant chargé de la prise en charge du corps : [nom]
- [ ] Téléphone de l’intervenant : [numéro]
Choix de crémation
- [ ] Crémation collective choisie.
- [ ] J’ai compris qu’aucune cendre ne sera restituée.
- [ ] Crémation individuelle choisie.
- [ ] J’ai demandé la restitution des cendres.
- [ ] Urne choisie : [modèle / référence / aucune]
- [ ] Lieu de récupération ou de livraison de l’urne : [lieu]
- [ ] Délai annoncé de restitution des cendres : [délai]
- [ ] Autre choix ou instruction particulière : [instruction]
- [ ] Convention de crémation à signer ou reçue : [oui / non]
- [ ] Démarche auprès du vétérinaire ou du crématorium engagée rapidement, au plus tard dans les 48 heures suivant le décès : [oui / non]
- [ ] Si une inhumation dans un jardin est envisagée, le règlement sanitaire départemental applicable a été vérifié : [oui / non / non concerné]
- [ ] Si des cendres sont restituées, leur destination prévue est : [conservation / dispersion dans un lieu privé ou naturel / autre]
- [ ] J’ai noté que les cendres ne peuvent pas être placées dans un caveau familial humain.
8. Formalités après le décès
- [ ] [nom de l’animal] est identifié : [oui / non]
- [ ] La déclaration du décès à I-CAD est nécessaire : [oui / non / à vérifier]
- [ ] Responsable de la déclaration I-CAD : [nom]
- [ ] La déclaration sera effectuée par : [espace détenteur / vétérinaire / autre]
- [ ] Numéro d’identification disponible : [oui / non]
- [ ] Identifiants de l’espace détenteur disponibles : [oui / non]
- [ ] Date prévue ou date de déclaration : [date]
- [ ] Facture conservée : [oui / non]
- [ ] Convention de crémation conservée : [oui / non / non concerné]
9. Contacts de soutien
- [ ] Personne de confiance à appeler : [nom]
- [ ] Téléphone : [numéro]
- [ ] Ressource de soutien au deuil ou de commémoration identifiée : [nom et coordonnées]
- [ ] En cas de détresse psychique aiguë ou d’idées suicidaires, le 3114 peut être joint gratuitement 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7.
Validation de mes choix avant le rendez-vous
- [ ] J’ai obtenu les coordonnées du vétérinaire et vérifié son inscription au Tableau de l’Ordre.
- [ ] J’ai reçu les consignes à suivre si l’état de [nom de l’animal] se dégrade avant la visite.
- [ ] J’ai compris qu’une évaluation vétérinaire précède toute décision.
- [ ] Le protocole, le consentement et les principales étapes ont été expliqués.
- [ ] Le lieu, les personnes présentes et le temps prévu sont organisés.
- [ ] Le prix total ou la fourchette écrite, ainsi que les éventuels suppléments, sont connus.
- [ ] Le devenir du corps et les modalités de crémation sont choisis.
- [ ] La personne responsable de la déclaration I-CAD est identifiée.
Notes complémentaires :
[notes]
Checklist complétée le : [date]
Par : [nom du détenteur]
Dossier de demande de prise en charge d’un animal
Un dossier prêt à transmettre aux refuges et associations pour présenter honnêtement l’animal et permettre une décision de prise en charge plus rapide.
Dossier de demande de prise en charge d’un animal
À transmettre à : [nom du refuge ou de l’association]
Date d’envoi : [date]
Mode d’envoi : [courriel / formulaire en ligne / dépôt convenu par téléphone]
Objet : Demande de prise en charge de [nom de l’animal], [espèce]
Ce dossier permet à la structure d’évaluer la situation, les besoins de l’animal et les possibilités de prise en charge. Son envoi ne constitue pas une acceptation de prise en charge. Les informations communiquées doivent être complètes et exactes, notamment sur la santé et le comportement de l’animal.
1. Coordonnées du détenteur actuel
- Nom et prénom : [nom et prénom]
- Adresse : [adresse complète]
- Téléphone principal : [numéro de téléphone]
- Téléphone secondaire : [numéro de téléphone ou sans objet]
- Adresse e-mail : [adresse e-mail]
- Moyen de contact à privilégier : [téléphone / SMS / e-mail]
- Disponibilités pour être joint : [jours et horaires]
- Personne pouvant être contactée en cas d’indisponibilité : [nom, lien avec le détenteur, téléphone]
2. Urgence et motif de la demande
- Date à laquelle une solution est nécessaire : [date]
- Niveau d’urgence estimé : [sans urgence immédiate / solution nécessaire prochainement / urgence liée à une situation précise]
- Motif principal de la demande : [difficultés financières / hospitalisation ou perte d’autonomie / changement de logement / changement familial ou professionnel / problème de comportement / autre]
- Description précise de la situation :
[décrire les circonstances, leur date de début et les contraintes actuelles]
- La séparation est-elle définitive ou une aide temporaire pourrait-elle suffire ? [définitive / temporaire envisageable / à évaluer]
- Si une solution temporaire est envisageable, durée estimée : [durée]
- Avez-vous déjà contacté d’autres refuges ou associations ? [oui / non]
- Structures déjà contactées et réponses reçues :
[nom des structures, dates de contact, réponse ou absence de place]
3. Identification de l’animal
- Nom de l’animal : [nom]
- Espèce : [chien / chat / autre]
- Race, type ou croisement connu : [race, type ou inconnu]
- Sexe : [mâle / femelle]
- Date de naissance ou âge estimé : [date ou âge]
- Couleur et signes distinctifs : [description]
- Poids approximatif : [poids]
- Animal stérilisé : [oui / non / information inconnue]
- Date de stérilisation, si connue : [date ou sans objet]
- Animal identifié : [oui / non]
- Mode d’identification : [puce électronique / tatouage / autre]
- Numéro d’identification I-CAD : [numéro I-CAD]
- Carte ou document d’identification disponible : [oui / non]
- Détenteur actuellement enregistré à l’I-CAD : [nom et prénom / à vérifier]
4. Santé, suivi vétérinaire et traitements
- État de santé général actuel : [bon / fragile / préoccupant / à préciser]
- Maladies, diagnostics ou antécédents connus :
[description ou aucun connu]
- Handicap, douleur, limitation physique ou besoin particulier :
[description ou aucun connu]
- Traitements en cours :
[nom du traitement, dosage, fréquence, motif, date de début ou aucun]
- Traitements ou soins à poursuivre prochainement :
[consultation, contrôle, opération, soins, régime spécifique ou aucun]
- Vaccinations connues :
[vaccins, dates ou information inconnue]
- Dernière consultation vétérinaire : [date]
- Raison de cette dernière consultation : [motif]
- Nom de la clinique ou du vétérinaire habituel : [nom]
- Adresse de la clinique vétérinaire : [adresse]
- Téléphone de la clinique vétérinaire : [numéro de téléphone]
- La structure peut-elle contacter ce vétérinaire pour obtenir des informations utiles ? [oui / non]
5. Alimentation, propreté et soins quotidiens
- Alimentation actuelle : [marque ou type d’aliment]
- Quantité et fréquence des repas : [quantité et horaires]
- Allergies, intolérances ou régime particulier : [description ou aucun connu]
- Réactions alimentaires connues : [description ou aucune connue]
- Propreté : [propre / en cours d’apprentissage / accidents occasionnels / non propre / à préciser]
- Habitudes de sortie ou d’utilisation de la litière : [description]
- Tolérance à la manipulation et aux soins : [brossage, coupe des griffes, transport, médicaments, soins vétérinaires]
- Besoin d’activité, de promenades ou de stimulation : [description]
- Peut-il rester seul ? [oui / non / difficilement]
- Durée habituelle pendant laquelle il reste seul : [durée]
- Réactions lorsqu’il reste seul : [calme / vocalises / destructions / malpropreté / autre]
6. Conditions de vie actuelles
- Type de logement : [maison / appartement / autre]
- Accès à l’extérieur : [aucun / balcon sécurisé / jardin clôturé / sorties accompagnées / sorties libres / autre]
- Nombre d’adultes au foyer : [nombre]
- Présence d’enfants au foyer : [oui / non]
- Âges des enfants, le cas échéant : [âges ou sans objet]
- Autres animaux présents : [espèce, nombre, sexe, âge ou aucun]
- Rythme de vie actuel de l’animal :
[temps seul, promenades, accès aux pièces, couchage, sorties, interactions]
- L’animal vit actuellement : [au domicile / chez un proche / en pension / autre]
- Lieu où l’animal peut rester en sécurité jusqu’à une éventuelle prise en charge : [description et durée possible]
7. Ententes et comportement
Relations avec les personnes et les animaux
- Tolérance ou comportement avec les adultes : [description]
- Tolérance ou comportement avec les enfants : [description / jamais testé]
- Tolérance ou comportement avec les chiens : [description / jamais testé]
- Tolérance ou comportement avec les chats : [description / jamais testé]
- Tolérance ou comportement avec les autres animaux : [description / jamais testé]
- Réaction envers les inconnus : [description]
- Réaction lors des visites au domicile : [description]
- Réaction en promenade, dans les transports ou à l’extérieur : [description]
Comportements difficiles à signaler sans omission
- [ ] Peur importante ou panique dans certaines situations : [préciser]
- [ ] Agressivité envers des personnes : [préciser]
- [ ] Agressivité envers des animaux : [préciser]
- [ ] Protection de nourriture, d’objets, d’un lieu ou d’une personne : [préciser]
- [ ] Fuite ou tentative de fugue : [préciser]
- [ ] Destructions : [préciser]
- [ ] Aboiements, vocalises ou miaulements importants : [préciser]
- [ ] Difficultés en laisse, lors des manipulations ou dans les soins : [préciser]
- [ ] Malpropreté : [préciser]
- [ ] Autre comportement nécessitant une vigilance particulière : [préciser]
- [ ] Aucun comportement difficile connu à ce jour.
Morsures, griffures et incidents
- L’animal a-t-il déjà mordu ou griffé une personne ou un autre animal ? [oui / non]
- Si oui, nombre d’incidents connus : [nombre]
- Date(s) approximative(s) : [date(s)]
- Contexte de chaque incident :
[décrire précisément la situation, les personnes ou animaux concernés, les signes préalables et les conséquences]
- La peau a-t-elle été percée ou une consultation médicale ou vétérinaire a-t-elle été nécessaire ? [oui / non / à préciser]
- Mesures prises depuis l’incident : [séparation, accompagnement comportemental, équipement, autre]
- Professionnel consulté pour le comportement, le cas échéant : [nom, coordonnées, recommandations ou sans objet]
8. Histoire et informations utiles pour la prise en charge
- Date d’arrivée de l’animal chez le détenteur actuel : [date]
- Origine connue de l’animal : [adoption, don, achat, animal trouvé, autre]
- Historique connu avant son arrivée :
[description ou inconnu]
- Changements récents dans son comportement ou son état de santé :
[description, date et circonstances ou aucun]
- Ce qui apaise l’animal : [habitudes, objets, personnes, activités]
- Ce qui le met en difficulté ou doit être évité : [situations, manipulations, environnements]
- Ordres, mots ou routines qu’il connaît : [description]
- Conditions de placement qui sembleraient nécessaires ou préférables :
[foyer sans enfants, sans autre animal, logement avec extérieur, soins particuliers, autre]
9. Solutions temporaires déjà recherchées
- [ ] Réorganisation des soins ou de la garde au sein du foyer.
- [ ] Recherche d’une aide ponctuelle auprès de proches.
- [ ] Recherche d’un accompagnement vétérinaire.
- [ ] Recherche d’un accompagnement comportemental.
- [ ] Recherche d’une aide financière adaptée à la situation.
- [ ] Recherche d’un accueil temporaire encadré par une association.
- [ ] Contact d’autres refuges ou associations.
- [ ] Autre solution : [description].
- [ ] Aucune solution temporaire n’a pu être mise en place pour le motif suivant : [motif].
- Résultat des démarches déjà entreprises :
[description]
10. Participation possible du détenteur
- Le détenteur peut-il contribuer aux frais liés à l’animal avant ou lors de la prise en charge ? [oui / non / à discuter avec la structure]
- Type de contribution envisageable : [alimentation / traitement en cours / frais vétérinaires / transport / don financier / autre]
- Montant ou nature de la contribution, si applicable : [montant ou description]
- Le détenteur peut-il assurer le transport de l’animal selon les modalités fixées par la structure ? [oui / non / à discuter]
- Le détenteur peut-il conserver l’animal jusqu’à une date convenue avec la structure ? [oui / non]
- Jusqu’à quelle date ? [date]
11. Documents et éléments joints
- [ ] Copie du document d’identification ou de la carte I-CAD.
- [ ] Numéro I-CAD renseigné dans le présent dossier.
- [ ] Carnet de santé ou passeport de l’animal.
- [ ] Justificatifs de vaccination disponibles.
- [ ] Ordonnances et informations sur les traitements en cours.
- [ ] Comptes rendus vétérinaires, analyses ou examens disponibles.
- [ ] Coordonnées du vétérinaire habituel.
- [ ] Photos récentes de l’animal, nettes et représentatives.
- [ ] Vidéo récente montrant l’animal dans son environnement habituel, si utile.
- [ ] Informations ou compte rendu d’un professionnel du comportement, si disponible.
- [ ] Autre document utile : [description].
- [ ] Aucun document supplémentaire disponible : [préciser les éléments indisponibles].
12. Déclaration du détenteur
Je soussigné(e), [nom et prénom], détenteur ou détentrice de [nom de l’animal], certifie que les informations communiquées dans ce dossier sont, à ma connaissance, exactes, complètes et à jour.
Je déclare avoir signalé les éléments connus relatifs à l’identification, à la santé, aux traitements, aux conditions de vie, aux ententes, aux difficultés comportementales ainsi qu’aux éventuels incidents de morsure ou de griffure.
Je m’engage à informer sans délai [nom du refuge ou de l’association] de toute évolution importante concernant l’état de santé, le comportement, la disponibilité ou la situation de l’animal avant toute décision de prise en charge.
Fait à : [ville]
Le : [date]
Nom et prénom : [nom et prénom]
Signature : [signature]
Planning de relais des premières semaines avec un chiot
Une fiche à remplir et à partager pour répartir les soins essentiels, protéger le sommeil et préparer les demandes d’aide.
Planning de relais des premières semaines avec un chiot
Semaine du : [date de début] au [date de fin]
Chiot : [nom du chiot] — Âge : [âge]
Adresse de vie du chiot : [adresse]
Personne qui coordonne ce planning : [nom et prénom] — [téléphone]
Objectif : répartir les soins essentiels, préserver le sommeil des adultes et repérer rapidement une difficulté de santé, de comportement ou de surcharge humaine. Ce planning vise une routine minimale : sécurité, supervision, sorties hygiéniques, repas, interaction calme et repos. Il ne demande pas une journée parfaite.
Contacts à joindre
| Interlocuteur | Nom / structure | Téléphone | Adresse / modalités | Quand le contacter |
|---|---|---|---|---|
| Vétérinaire habituel | [nom de la clinique ou du vétérinaire] | [téléphone] | [adresse / horaires / modalités de garde] | Doute physique, problème persistant ou aggravation |
| Équipe vétérinaire de garde | [nom de la structure] | [téléphone] | [adresse / modalités] | En dehors des horaires habituels ou en cas d'aggravation |
| Cédant / éleveur / association | [nom] | [téléphone] | [e-mail] | Question sur l'arrivée, les habitudes ou l'accompagnement prévu après l'adoption |
| Éducateur qualifié utilisant des méthodes respectueuses | [nom / structure] | [téléphone] | [e-mail / site] | Difficulté d'organisation, de propreté, de repos ou besoin d'un accompagnement cohérent |
| Relais principal | [nom] | [téléphone] | [disponibilités] | Sortie, présence auprès du chiot ou temps de pause pour un adulte |
| Relais secondaire | [nom] | [téléphone] | [disponibilités] | Remplacement si le relais principal n'est pas disponible |
Repères à garder pendant la semaine
- Les chiots dorment généralement 18 à 20 heures par jour. Prévoir un lieu calme et sûr pour les siestes et alterner activités, sorties, repas et repos.
- Un chiot paraissant anormalement abattu doit être évalué par un vétérinaire : ce repère de sommeil ne remplace pas un avis vétérinaire.
- Présenter les nouveautés progressivement, à une distance où le chiot reste à l'aise, sans le forcer à interagir.
- Privilégier la sécurité, la supervision, la confiance et le renforcement positif.
- Si une cage ou un espace clos est utilisé, l'associer à une expérience positive ; ne pas forcer le chiot à y entrer ni le laisser pleurer seul.
- Pour la propreté, proposer notamment une sortie au réveil, après les repas, après le jeu ou l'excitation, avant le coucher et après une absence. Renifler le sol, s'agiter ou tourner en rond peut signaler un besoin.
- Récompenser immédiatement l'élimination au bon endroit. Ne pas crier ni punir après un accident.
- Si le chiot gémit la nuit, vérifier calmement un besoin d'élimination, puis le recoucher sans jeu. Le couchage ne sert jamais de punition.
Sommeil protégé des adultes
| Adulte | Créneau de sommeil ou de pause non interrompu à protéger | Relais qui prend le chiot pendant ce créneau | Jours concernés | Confirmé |
|---|---|---|---|---|
| [nom de l'adulte 1] | [horaire] | [nom du relais] | [jours] | - [ ] |
| [nom de l'adulte 2] | [horaire] | [nom du relais] | [jours] | - [ ] |
| [nom de l'adulte 3] | [horaire] | [nom du relais] | [jours] | - [ ] |
| [nom de l'adulte 4] | [horaire] | [nom du relais] | [jours] | - [ ] |
Répartition des soins sur sept jours
Consigne de remplissage : noter le responsable de chaque créneau et les informations utiles. Les temps de repos du chiot doivent rester calmes, sûrs et sans sollicitation inutile.
| Jour | Repas : heure, quantité ou consigne, responsable | Sorties hygiéniques : horaires et responsable | Temps de repos : créneaux et lieu calme | Médicaments éventuels : nom, dose, heure, responsable | Surveillance : repas, selles, énergie, comportement | Responsable principal du jour |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Lundi [date] | [informations] | [informations] | [informations] | [aucun / informations] | [informations] | [nom] |
| Mardi [date] | [informations] | [informations] | [informations] | [aucun / informations] | [informations] | [nom] |
| Mercredi [date] | [informations] | [informations] | [informations] | [aucun / informations] | [informations] | [nom] |
| Jeudi [date] | [informations] | [informations] | [informations] | [aucun / informations] | [informations] | [nom] |
| Vendredi [date] | [informations] | [informations] | [informations] | [aucun / informations] | [informations] | [nom] |
| Samedi [date] | [informations] | [informations] | [informations] | [aucun / informations] | [informations] | [nom] |
| Dimanche [date] | [informations] | [informations] | [informations] | [aucun / informations] | [informations] | [nom] |
Relais et demandes d'aide à préparer
- [ ] Sortie du matin : [nom de la personne sollicitée] prend la sortie de [heure] le [jour ou jours], afin que [nom de l'adulte] puisse dormir ou se reposer.
- [ ] Présence auprès du chiot : [nom de la personne sollicitée] reste avec [nom du chiot] le [jour] de [heure] à [heure], afin que [nom de l'adulte] puisse faire une pause.
- [ ] Nettoyage / logistique : [nom de la personne sollicitée] prend en charge [tâche] le [jour].
- [ ] Relais imprévu : [nom de la personne sollicitée] peut être contacté au [téléphone] si [situation].
- [ ] Question au cédant : demander à [nom] : [question sur les habitudes, l'alimentation, le sommeil ou l'accompagnement prévu].
- [ ] Appui éducatif : contacter [nom de l'éducateur ou structure] au sujet de [difficulté observée].
- [ ] Soutien pour l'adulte : contacter [nom du proche ou professionnel] au sujet de [fatigue, anxiété, frustration ou usure émotionnelle].
Relevé bref quotidien
| Jour | Selles : normales / molles / diarrhée / sang | Vomissements | Appétit | Accidents dans le logement | Réveils nocturnes | Moments calmes et repos du chiot | Niveau de fatigue ou de détresse de l'adulte |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Lundi [date] | [observations] | [aucun / observations] | [observations] | [nombre / circonstances] | [nombre / horaires] | [observations] | [observations] |
| Mardi [date] | [observations] | [aucun / observations] | [observations] | [nombre / circonstances] | [nombre / horaires] | [observations] | [observations] |
| Mercredi [date] | [observations] | [aucun / observations] | [observations] | [nombre / circonstances] | [nombre / horaires] | [observations] | [observations] |
| Jeudi [date] | [observations] | [aucun / observations] | [observations] | [nombre / circonstances] | [nombre / horaires] | [observations] | [observations] |
| Vendredi [date] | [observations] | [aucun / observations] | [observations] | [nombre / circonstances] | [nombre / horaires] | [observations] | [observations] |
| Samedi [date] | [observations] | [aucun / observations] | [observations] | [nombre / circonstances] | [nombre / horaires] | [observations] | [observations] |
| Dimanche [date] | [observations] | [aucun / observations] | [observations] | [nombre / circonstances] | [nombre / horaires] | [observations] | [observations] |
Tâches suspendues cette semaine
Suspendre temporairement ce qui n'est pas essentiel peut réduire la surcharge. Accueillir un animal implique du temps quotidien, un budget, des soins et des solutions de garde pendant toute sa vie : cette liste aide à voir concrètement ce qui doit être relayé, reporté ou réorganisé.
- [ ] [tâche suspendue ou reportée]
- [ ] [tâche suspendue ou reportée]
- [ ] [tâche suspendue ou reportée]
- [ ] [tâche suspendue ou reportée]
- [ ] [tâche suspendue ou reportée]
Signes imposant un appel vétérinaire
- [ ] Le chiot a de la diarrhée et paraît léthargique.
- [ ] Le chiot refuse de manger.
- [ ] Le chiot vomit.
- [ ] Il y a du sang dans les selles.
- [ ] L'état du chiot s'aggrave à n'importe quel moment : contacter immédiatement l'équipe vétérinaire.
- [ ] Les accidents de propreté persistent : demander au vétérinaire d'exclure une cause médicale.
- [ ] Autre observation justifiant un avis vétérinaire : [observation].
Vétérinaire ou équipe appelée le : [date] à [heure]
Personne contactée : [nom]
Consignes reçues : [consignes]
Signes imposant une aide humaine urgente
Le puppy blues n'est pas un diagnostic. Une fatigue d'adaptation peut être intense, mais certains signes demandent une aide immédiate.
- [ ] Souffrance psychique intense.
- [ ] Angoisse extrême.
- [ ] Idées suicidaires, tentative de suicide ou automutilation.
- [ ] Violence.
- [ ] Abattement extrême ou refus de s'alimenter.
- [ ] Rupture brutale avec le fonctionnement habituel.
- [ ] Doute sur une urgence psychiatrique : appeler le 15.
Contacts d'urgence :
- 15 : Samu et service d'accès aux soins, gratuit, 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7.
- 112 : numéro d'urgence européen, gratuit, 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7.
- 3114 : numéro national français de prévention du suicide, gratuit, confidentiel, accessible 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, en métropole et outre-mer ; les appels sont pris en charge par des professionnels du soin formés.
Personne à prévenir en priorité : [nom] — [téléphone]
Action engagée si un signe est coché : [appel effectué / personne présente / autre action]
Réévaluation du planning
Date de réévaluation : [date] à [heure]
Personnes présentes ou consultées : [noms]
Critères à examiner
- [ ] Les besoins essentiels du chiot sont assurés : sécurité, supervision, repas, sorties hygiéniques et repos.
- [ ] Les siestes du chiot sont suffisamment respectées dans un lieu calme et sûr.
- [ ] Chaque adulte dispose d'au moins un créneau de sommeil ou de pause réellement protégé.
- [ ] Les relais prévus ont été tenus ou remplacés en cas d'empêchement.
- [ ] Les réveils, accidents ou difficultés sont gérables avec le planning actuel.
- [ ] Aucun signe nécessitant un appel vétérinaire n'est présent, ou le vétérinaire a été contacté et ses consignes sont suivies.
- [ ] Le niveau d'anxiété, de frustration ou de fatigue émotionnelle de l'adulte est : [en baisse / stable / en hausse].
- [ ] Une aide supplémentaire est nécessaire : [vétérinaire / éducateur qualifié / proche / soutien en santé mentale / autre].
- [ ] Les conditions concrètes de temps, budget, soins et garde restent assurables : [oui / non / à réévaluer].
Décision pour la période suivante : [maintenir le planning / renforcer les relais / solliciter un professionnel / réévaluer les solutions de garde et de soins / autre]
Prochaine action précise : [action]
Responsable : [nom]
Échéance : [date et heure]
Audit du terrain avant l’adoption d’un chien-loup
Une fiche à remplir sur place avec l’éleveur, le refuge ou un professionnel pour relever chaque faiblesse du terrain avant de s’engager.
Audit du terrain avant l’adoption d’un chien-loup
Fiche à remplir sur place avec l’éleveur, le refuge, la famille d’accueil ou un professionnel, avant toute réservation ou acquisition.
- Date de l’audit : [date]
- Adresse du terrain audité : [adresse]
- Nom du futur détenteur : [nom]
- Téléphone / e-mail : [coordonnées]
- Personne présente lors de l’audit : [nom et qualité]
- Chien concerné : [nom du chien ou « chien non encore attribué »]
- Race concernée : [Chien-loup tchécoslovaque / Chien-loup de Saarloos]
- Âge du chien : [âge / inconnu]
- Provenance : [éleveur / refuge / famille précédente / autre]
- Date envisagée d’arrivée : [date]
Le Chien-loup tchécoslovaque et le Chien-loup de Saarloos sont deux races distinctes. Le Chien-loup tchécoslovaque est la race FCI n°332, groupe 1, soumise à une épreuve de travail. Pour le Saarloos, le standard décrit notamment un instinct de fuite caractéristique dans les situations inconnues : l’évaluation doit donc privilégier la prévention des sorties et la gestion des transitions.
1. Règle de décision avant l’adoption
- [ ] Le terrain a été parcouru intégralement, segment par segment.
- [ ] Les portails, portes et accès de livraison ont été vérifiés en conditions réelles.
- [ ] Les points permettant de sauter, grimper, creuser ou se faufiler ont été relevés.
- [ ] Les travaux nécessaires sont compatibles avec le bail, le règlement applicable et la configuration des lieux.
- [ ] Le budget des corrections est disponible ou formellement prévu.
- [ ] Une organisation de surveillance et de gestion des entrées/sorties est définie.
- [ ] Le foyer ne compte pas sur le seul rappel pour empêcher une fuite.
- [ ] Le jardin n’est pas considéré comme un substitut aux sorties, à l’activité, à la stimulation mentale, à la compagnie, à l’eau, à l’abri et au couchage.
Décision provisoire
- [ ] Terrain utilisable après corrections listées dans cette fiche.
- [ ] Terrain non utilisable en l’état : adoption à reporter.
- [ ] Évaluation complémentaire nécessaire avec : [nom / qualité du professionnel ou interlocuteur]
Décision signée :
- [ ] Adoption reportée tant que les points rouges ne sont pas corrigés.
- Nom et signature du futur détenteur : [nom et signature]
- Nom et signature de la personne ayant participé à l’audit : [nom, qualité et signature]
- Date : [date]
2. Plan sommaire du terrain
Dessiner le périmètre, les bâtiments, les clôtures, les portails, les portes, les zones de stationnement, les accès visiteurs/livraisons, les murets, toits, dépendances, arbres, végétation dense et objets pouvant servir d’appui.
```text
Nord : [repère]
[Insérer ou dessiner ici le plan du terrain]
Légende des segments : [A] [B] [C] [D] [etc.]
Emplacement des portails / portes : [P1] [P2] [etc.]
Emplacement envisagé du sas / zone tampon : [emplacement]
```
- Nombre total de segments de clôture : [nombre]
- Nombre total de portails et portes donnant vers l’extérieur : [nombre]
- Zone prévue pour les sorties surveillées au début : [zone]
- Zone inaccessible au chien pendant les travaux : [zone]
3. Audit des segments de clôture
Relever la hauteur au point le plus bas. Une clôture de 1,40 m ne s’évalue pas par sa seule hauteur : vérifier aussi le dessous, le dessus, les appuis, les angles, les déformations et les accès latéraux. Répéter cette fiche pour chaque segment.
Segment [repère : A / B / C]
- Localisation sur le plan : [localisation]
- Longueur : [mètres]
- Hauteur au point le plus bas : [mètres]
- Hauteur au point le plus haut : [mètres]
- Matériau : [grillage / panneau rigide / mur / bois / haie doublée d’une clôture / autre]
- État général : [bon / déformé / endommagé / à remplacer]
- Fixation au sol et aux poteaux : [description]
- Poteaux stables : [oui / non / à vérifier]
- Jours, trous ou mailles déformées : [description et dimensions]
- Jeu sous clôture : [aucun / dimensions / localisation]
- Possibilité de creuser sous ce segment : [non / faible / moyenne / forte]
- Sol au pied de la clôture : [terre / sable / gravier / dalle / autre]
- Protection anti-creusement existante : [aucune / description]
- Protection anti-creusement à prévoir : [description]
- Possibilité de saut : [non observée / possible / élevée / à évaluer]
- Possibilité d’escalade : [non observée / possible / élevée / à évaluer]
- Prises d’appui sur la clôture : [mailles / traverses / poteaux / autre]
- Angle, raccord ou faiblesse structurelle : [description]
- Végétation proche ou traversante : [description]
- Objet voisin servant d’appui : [bac / pile de bois / mobilier / véhicule / poubelle / autre / aucun]
- Objet à déplacer ou supprimer : [description]
- Accès à un muret, toit, local attenant, terrasse surélevée ou dépendance : [description / aucun]
- Risque de passage latéral ou entre deux structures : [description / aucun]
- Visibilité depuis le logement : [bonne / partielle / faible]
- Surveillance possible pendant l’usage du jardin : [oui / non / sous conditions]
Mode de franchissement à traiter en priorité
- [ ] Passage sous la clôture
- [ ] Creusement
- [ ] Saut
- [ ] Escalade
- [ ] Utilisation d’un objet ou d’un muret comme appui
- [ ] Passage par un angle, raccord ou trou
- [ ] Accès par toit, dépendance ou structure attenante
- [ ] Autre : [précision]
Correction prévue pour ce segment
- [ ] Réparation / remplacement de la clôture
- [ ] Suppression des objets et appuis proches
- [ ] Retour supérieur incliné vers l’intérieur
- [ ] Rouleau en haut de clôture
- [ ] Filet incliné
- [ ] Couverture complète de la zone
- [ ] Protection enterrée ou autre protection anti-creusement
- [ ] Seconde clôture intérieure créant une zone tampon
- [ ] Restriction d’accès du chien à cette zone jusqu’aux travaux
- [ ] Autre barrière physique : [description]
Ne pas retenir une clôture invisible ou électrique comme solution équivalente à une barrière physique : ces dispositifs infligent de la douleur.
- Correction détaillée : [description]
- Niveau de priorité : [rouge / orange / vert]
- Coût estimé : [montant]
- Responsable des travaux : [nom / entreprise]
- Échéance : [date]
- Photo avant : [référence de photo]
- Photo après : [référence de photo]
- Contrôle après travaux effectué le : [date]
- Résultat du contrôle : [conforme / correction supplémentaire nécessaire]
Segment [repère : D / E / F]
- Localisation sur le plan : [localisation]
- Longueur : [mètres]
- Hauteur au point le plus bas : [mètres]
- Matériau et fixation : [description]
- Jeu sous clôture / trous / déformations : [description]
- Possibilité de creuser : [évaluation]
- Prises d’appui, objets voisins, végétation et accès à un muret ou toit : [description]
- Correction prévue : [description]
- Niveau de priorité : [rouge / orange / vert]
- Coût estimé : [montant]
- Responsable : [nom]
- Échéance : [date]
- Photo avant / après : [références]
Ajouter autant de fiches « Segment » que nécessaire jusqu’à couvrir la totalité du périmètre.
4. Fiche par portail, portillon ou porte donnant accès à l’extérieur
Répéter cette fiche pour chaque portail, portillon, porte de jardin, accès garage, entrée de livraison ou passage entre la maison et le terrain.
Accès [repère : P1]
- Type d’accès : [portail véhicule / portillon / porte / garage / autre]
- Localisation sur le plan : [localisation]
- Largeur totale : [mètres]
- Largeur des jours sous, entre ou autour des battants : [dimensions]
- Matériau et état : [description]
- Système de fermeture : [loquet / serrure / verrou / autre]
- Serrure fonctionnelle : [oui / non / à réparer]
- Fermeture automatique : [oui / non]
- Fermeture contrôlée à chaque passage : [oui / non / procédure à créer]
- Risque d’ouverture par un visiteur, un enfant, un livreur ou un intervenant : [description]
- Signalisation « ne pas ouvrir » prévue : [oui / non / à prévoir]
- Personnes autorisées à ouvrir cet accès : [noms ou fonctions]
- Personnes à prévenir avant ouverture : [noms ou fonctions]
- Consigne pour les livraisons / interventions : [consigne]
- Le chien peut être isolé avant ouverture : [oui / non]
- Pièce, barrière ou zone d’isolement prévue : [description]
- Sas existant : [oui / non]
- Sas possible à créer : [oui / non / sous conditions]
- Description du sas ou de la zone tampon : [description]
- Seconde barrière intérieure : [oui / non / à prévoir]
- Contrôle visuel possible avant ouverture : [oui / non]
Corrections et procédure
- [ ] Réparer ou remplacer la serrure / le loquet
- [ ] Mettre en place une fermeture automatique
- [ ] Installer une seconde barrière ou un sas
- [ ] Réduire les jours et espaces de passage
- [ ] Afficher une consigne pour les visiteurs
- [ ] Prévoir l’isolement du chien avant toute ouverture
- [ ] Former les membres du foyer à la procédure
- [ ] Autre : [description]
- Niveau de priorité : [rouge / orange / vert]
- Coût estimé : [montant]
- Responsable : [nom]
- Échéance : [date]
- Photo avant : [référence]
- Photo après : [référence]
Accès [repère : P2]
- Type et localisation : [description]
- Largeur des jours : [dimensions]
- Serrure et fermeture automatique : [description]
- Personnes autorisées : [noms ou fonctions]
- Sas ou seconde barrière : [description]
- Correction prévue : [description]
- Niveau de priorité : [rouge / orange / vert]
- Coût, responsable et échéance : [montant / nom / date]
- Photos avant / après : [références]
Ajouter autant de fiches « Accès » que nécessaire.
5. Historique connu du chien et évaluation individualisée
L’évaluation part des faits observés : déclencheur, trajet, méthode de franchissement, fréquence et équipement. Ne pas se contenter d’une appréciation générale telle que « il revient toujours ».
- Le chien a-t-il déjà fugué ou tenté de fuguer ? [oui / non / inconnu]
- Source de l’information : [éleveur / refuge / famille précédente / dossier / autre]
- Dates connues des fugues ou tentatives : [dates]
- Nombre et fréquence : [nombre / fréquence]
- Âge du chien au moment des faits : [âge]
- Lieu et type de terrain : [description]
- Type et hauteur de clôture présents : [description]
- Déclencheur observé ou supposé :
- [ ] Peur ou situation inconnue
- [ ] Bruit
- [ ] Poursuite d’un animal, d’une personne ou d’un véhicule
- [ ] Surexcitation
- [ ] Ennui
- [ ] Détresse liée à la séparation
- [ ] Recherche de contact
- [ ] Rappel insuffisant
- [ ] Autre : [précision]
- Trajet suivi lors de la sortie : [description]
- Méthode de franchissement :
- [ ] Saut
- [ ] Escalade
- [ ] Creusement
- [ ] Passage sous la clôture
- [ ] Forçage de portail ou porte
- [ ] Utilisation d’un appui
- [ ] Recul hors du harnais
- [ ] Sortie lors d’une ouverture
- [ ] Autre : [précision]
- Réaction aux inconnus et aux changements de lieu : [description]
- Réaction aux bruits, mouvements, animaux ou visiteurs : [description]
- Capacité observée à grimper, sauter ou creuser : [description]
- Rappel observé : [fiable / variable / non fiable / non évalué]
- Conditions dans lesquelles le rappel a été testé : [description]
Matériel déjà utilisé ou testé
- Harnais : [modèle / ajustement / résultat]
- Collier : [modèle / ajustement / résultat]
- Laisse : [type / état / résultat]
- Longe : [type / longueur / résultat]
- Double sécurisation : [description / non utilisée]
- Clôture ou aménagement déjà testé : [description]
- Mesures ayant échoué : [description]
- Mesures ayant limité le risque : [description]
Questions validées avec le cédant
- [ ] Le chien a-t-il déjà sauté une clôture ? Dans quel contexte ?
- [ ] Le chien a-t-il déjà escaladé une clôture ? Avec quelles prises d’appui ?
- [ ] Le chien a-t-il déjà creusé pour sortir ? À quel endroit et sur quel sol ?
- [ ] Le chien a-t-il déjà forcé un portail ou profité d’une ouverture ?
- [ ] Le chien a-t-il déjà reculé hors de son harnais ?
- [ ] À quelle fréquence ces faits se sont-ils produits ?
- [ ] Quel équipement portait-il ?
- [ ] Quelle clôture ou quelle configuration était en place ?
- [ ] Quels déclencheurs ont été identifiés ?
- [ ] Le rappel est-il réellement fiable hors d’un espace sécurisé ?
6. Arrivée, premières semaines et gestion quotidienne
- Date d’arrivée envisagée : [date]
- Personne responsable de l’arrivée : [nom]
- Le chien sera-t-il surveillé dans le jardin au début ? [oui / non]
- Durée prévue de cette phase renforcée : [durée / conditions de réévaluation]
- Zone autorisée au chien avant la fin des travaux : [description]
- Zone interdite au chien avant la fin des travaux : [description]
- Utilisation d’une laisse ou longe dans le jardin si nécessaire : [oui / non / conditions]
- Harnais, collier, laisse et longe vérifiés avant chaque sortie : [oui / non]
- Procédure avant ouverture d’une porte ou d’un portail : [description]
- Personne chargée d’isoler le chien avant une livraison ou visite : [nom / tous les membres du foyer]
- Consigne visiteurs : [description]
- Consigne enfants / prestataires / voisins ayant accès au terrain : [description]
Cas particulier : Saarloos adulte nouvellement placé
- [ ] Le cédant a été consulté sur la sécurisation du trajet d’adoption.
- [ ] Plusieurs laisses ou longes sont prévues pour le trajet si le contexte le justifie.
- [ ] Une double sécurisation adaptée avec le cédant, pouvant relier un harnais à un collier martingale, a été discutée.
- [ ] Le Saarloos ne sera pas laissé libre dans le jardin avant l’établissement d’un lien solide dans son nouvel environnement.
Cette organisation est à adapter au chien et avec le cédant ; elle ne constitue pas une prescription universelle de matériel.
Sorties hors espace réellement sécurisé
- [ ] Le chien reste attaché si son rappel n’est pas fiable.
- [ ] Les équipements sont ajustés et en bon état.
- [ ] Les déclencheurs connus sont évités ou leur exposition est réduite lorsque cela est nécessaire.
- [ ] En cas de peur ou de détresse liée aux absences, le foyer prévoit de solliciter une aide comportementale qualifiée plutôt que de punir le chien.
7. Budget, travaux et calendrier
| Point à corriger | Priorité | Correction retenue | Coût estimé | Responsable | Échéance | Photo avant | Photo après | Validé le |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| [point] | [rouge/orange/vert] | [correction] | [montant] | [nom] | [date] | [référence] | [référence] | [date] |
| [point] | [rouge/orange/vert] | [correction] | [montant] | [nom] | [date] | [référence] | [référence] | [date] |
| [point] | [rouge/orange/vert] | [correction] | [montant] | [nom] | [date] | [référence] | [référence] | [date] |
- Budget total estimé : [montant]
- Budget disponible avant arrivée du chien : [montant]
- Date de fin prévue des travaux : [date]
- Contrôle final du terrain prévu le : [date]
- Personne chargée du contrôle final : [nom]
8. Formalités et préparation d’une éventuelle fuite
Acquisition et responsabilité
- [ ] Le certificat d’engagement et de connaissance sera signé avant l’acquisition.
- [ ] Le délai minimal de sept jours entre la remise du certificat et l’acquisition est intégré au calendrier.
- [ ] Ce délai est utilisé pour terminer l’audit, obtenir les devis et décider de la faisabilité ; il n’est pas considéré comme une validation automatique du projet.
- [ ] Le foyer sait qu’il est interdit de laisser divaguer un chien.
- [ ] Le foyer sait qu’un chien errant peut être conduit en fourrière aux frais du propriétaire.
- [ ] Le foyer sait qu’après huit jours ouvrés sans réclamation, l’animal est considéré comme abandonné et peut être confié à une association ou euthanasié après avis vétérinaire.
- [ ] Le foyer sait que le détenteur reste financièrement responsable des dommages causés par son animal, y compris en cas de fuite ou d’égarement.
- [ ] La garantie responsabilité civile du contrat habitation a été vérifiée pour un chien non catégorisé.
- Assureur : [nom]
- Numéro de contrat habitation : [numéro]
- Date de vérification de la responsabilité civile : [date]
- Résultat / interlocuteur : [résultat]
Identification et dossier de perte
- [ ] Le chien est identifié.
- Numéro d’identification : [numéro]
- [ ] Les coordonnées du détenteur sont à jour auprès d’I-CAD.
- Date de vérification des coordonnées I-CAD : [date]
- [ ] Une photo récente du chien est enregistrée et accessible.
- Emplacement de la photo : [téléphone / dossier / autre]
- [ ] Le numéro d’identification est accessible hors du domicile.
- [ ] Les coordonnées de l’éleveur, refuge ou cédant sont enregistrées.
- [ ] Les contacts des vétérinaires, refuges et fourrières locales sont préparés.
- Vétérinaire : [nom et téléphone]
- Refuge / association locale : [nom et téléphone]
- Fourrière compétente : [nom et téléphone]
- Voisinage ou contacts de proximité à prévenir : [noms et coordonnées]
Procédure immédiate en cas de perte
- [ ] Déclarer immédiatement l’animal perdu auprès d’I-CAD avec son numéro d’identification.
- [ ] Prévenir le voisinage.
- [ ] Prévenir les vétérinaires.
- [ ] Prévenir les refuges.
- [ ] Prévenir les fourrières.
- [ ] Conserver les informations sur le lieu, l’heure, le déclencheur et le point de sortie présumé.
- [ ] Lorsque le chien est retrouvé, remettre son statut à « retrouvé » auprès d’I-CAD.
9. Validation finale avant réservation ou acquisition
- Nombre de points rouges restant ouverts : [nombre]
- Liste des points rouges restant ouverts : [liste]
- Nombre de points orange restant ouverts : [nombre]
- Conditions impératives avant arrivée du chien : [liste]
- Date de réaudit : [date]
Décision finale
- [ ] Adoption possible : tous les points rouges sont corrigés et contrôlés.
- [ ] Adoption possible sous les conditions suivantes : [conditions]
- [ ] Adoption reportée : travaux, budget, sas, organisation ou surveillance insuffisants.
- [ ] Projet abandonné ou réorienté : le terrain et l’organisation ne permettent pas une adoption réaliste à ce stade.
- Nom du futur détenteur : [nom]
- Signature : [signature]
- Date : [date]
- Avis de l’éleveur, refuge ou professionnel présent : [avis]
- Nom, qualité et signature : [nom, qualité et signature]
Fiche d’observation d’un épisode d’équilibre ou de désorientation chez le chien
Elle permet de consigner avant la consultation la chronologie et les signes visibles sans tenter de les interpréter.
Fiche d’observation d’un épisode d’équilibre ou de désorientation chez le chien
Cette fiche ne remplace pas l’appel au vétérinaire et ne doit jamais retarder un départ en urgence.
Appelez sans attendre un vétérinaire si votre chien ne peut pas se lever ou marcher, chute, présente une faiblesse ou une paralysie, perd connaissance, convulse, est très abattu, vomit, respire difficilement ou s’aggrave. Une crise convulsive de plus de cinq minutes impose une consultation vétérinaire immédiate.
Cette fiche sert à consigner les faits visibles et leur chronologie, sans tenter de les interpréter ou de poser un diagnostic.
Identification et contact
- Nom du chien : [nom du chien]
- Âge : [âge]
- Race ou type : [race ou type]
- Poids approximatif : [poids]
- Nom du propriétaire : [nom du propriétaire]
- Numéro de téléphone : [numéro de téléphone]
- Clinique vétérinaire contactée : [nom de la clinique]
- Heure de l’appel à la clinique : [heure]
- Consigne reçue : [consigne reçue]
Date et chronologie de l’épisode
- Date de l’épisode : [date]
- Lieu où l’épisode est survenu : [lieu]
- Heure approximative du début : [heure]
- Le début a-t-il été observé ? [oui / non]
- Heure approximative de la fin : [heure / épisode toujours en cours]
- Durée chronométrée : [durée]
- Les signes sont apparus : [brutalement / progressivement / incertain]
- Évolution pendant l’épisode : [stable / aggravation / amélioration / par vagues / autre]
- Que faisait le chien juste avant l’épisode ? [activité juste avant]
- Le chien était-il seul juste avant l’épisode ? [oui / non / inconnu]
État de conscience et comportement
- Le chien semblait-il conscient pendant l’épisode ? [oui / non / par moments / incertain]
- Répondait-il à son nom ? [oui / non / par moments / non testé]
- Réagissait-il à votre présence ou à votre voix ? [oui / non / par moments / non testé]
- A-t-il semblé désorienté ou ne plus reconnaître son environnement ? [oui / non / incertain]
- A-t-il perdu connaissance ou semblé s’effondrer ? [oui / non / incertain]
- Description du comportement observé : [description]
Équilibre, posture et déplacements
- Le chien pouvait-il se lever ? [oui / non / avec aide / non testé]
- Le chien pouvait-il tenir debout ? [oui / non / brièvement / avec aide]
- Le chien pouvait-il marcher ? [oui / non / difficilement / avec aide]
- A-t-il titubé ? [oui / non]
- A-t-il chuté ? [oui / non]
- Nombre approximatif de chutes : [nombre / inconnu]
- Direction habituelle des chutes : [à gauche / à droite / vers l’avant / vers l’arrière / variable / non observée]
- A-t-il marché ou tourné en cercle ? [oui / non]
- Direction des cercles : [à gauche / à droite / dans les deux sens / non observée]
- Description de la démarche, de la posture ou des chutes : [description]
Tête, yeux et mouvements visibles
- Position de la tête : [droite / inclinée à gauche / inclinée à droite / autre / non observée]
- La position de la tête était-elle constante ? [oui / non / incertain]
- Mouvements involontaires des yeux observés ? [oui / non / incertain]
- Si oui, description des mouvements des yeux : [horizontaux / verticaux / rotatoires / autre / description]
- Les yeux semblaient-ils bouger en continu ou par moments ? [continu / par moments / incertain]
- Autres signes observés au niveau de la tête ou du visage : [description]
Membres et mouvements anormaux
- Membres semblant touchés : [aucun identifié / avant gauche / avant droit / arrière gauche / arrière droit / plusieurs membres / tous les membres / incertain]
- Faiblesse observée : [oui / non / incertain]
- Paralysie ou absence de mouvement observée : [oui / non / incertain]
- Tremblements observés : [oui / non]
- Raideurs observées : [oui / non]
- Mouvements répétitifs ou involontaires observés : [oui / non]
- Description des membres, tremblements, raideurs ou mouvements : [description]
Autres signes visibles
- Salivation inhabituelle : [oui / non / incertain]
- Vomissements : [oui / non]
- Nombre approximatif de vomissements : [nombre / non applicable]
- Urines pendant l’épisode : [oui / non / incertain]
- Selles pendant l’épisode : [oui / non / incertain]
- Respiration observée : [normale en apparence / difficile / rapide / lente / bruyante / autre / non observée]
- Couleur des gencives, uniquement si elle a pu être observée sans risque : [rose / pâle / bleutée / autre / non observée]
- Nausées ou haut-le-cœur observés : [oui / non / incertain]
- Autres signes visibles : [description]
Sécurité et transport
- Le chien a-t-il pu être mis à l’écart des escaliers, meubles ou sols glissants ? [oui / non / non applicable]
- Les déplacements ont-ils été limités ? [oui / non]
- Une morsure ou une réaction défensive a-t-elle été observée ou redoutée ? [oui / non]
- Un transport a-t-il été nécessaire ? [oui / non]
- Moyen de transport utilisé : [caisse solide / support rigide / autre / non applicable]
- Une chute ou un traumatisme de la tête, du cou ou du dos était-il possible ? [oui / non / incertain]
Récupération après l’épisode
- Heure à laquelle une amélioration a été observée : [heure / non observée]
- Le chien a-t-il retrouvé son comportement habituel ? [oui / non / partiellement / pas encore]
- Temps nécessaire pour retrouver un comportement habituel : [durée / pas encore retrouvé]
- Le chien peut-il maintenant se lever et marcher ? [oui / non / difficilement / avec aide]
- Signes encore présents après l’épisode : [description]
- État actuel au moment de remplir cette fiche : [description]
Épisodes antérieurs et contexte médical
- Le chien a-t-il déjà présenté un épisode similaire ? [oui / non / incertain]
- Si oui, date(s) approximative(s) et description : [dates et description]
- Fréquence des épisodes antérieurs : [fréquence]
- Maladies connues : [maladies connues]
- Traitements en cours : [nom, dose et fréquence si connus]
- Compléments, produits antiparasitaires ou autres produits récents : [liste]
- Dernière prise de médicament ou complément : [produit, date et heure]
- Changement récent de traitement ou de dose : [oui / non / description]
Traumatisme ou exposition possible
- Chute, choc, accident ou traumatisme possible : [oui / non / incertain]
- Si oui ou incertain, circonstances et date/heure : [description]
- Exposition potentielle à un toxique, médicament humain, aliment inhabituel, produit ménager, plante ou autre substance : [oui / non / incertain]
- Si oui ou incertain, substance ou situation suspectée : [description]
- Heure approximative de l’exposition possible : [heure / inconnue]
- Quantité potentiellement accessible ou ingérée, si connue : [quantité]
Vidéos et documents transmis au vétérinaire
Filmez seulement si cela ne retarde pas l’appel, les gestes de sécurité ou le départ en urgence. Une vidéo aide le vétérinaire, mais ne permet pas à elle seule de diagnostiquer l’origine de l’épisode.
- [ ] Une vidéo a été prise pendant l’épisode.
- [ ] La vidéo montre la posture et l’ensemble du chien.
- [ ] La vidéo montre la démarche, les chutes ou les cercles éventuels.
- [ ] La vidéo montre la tête et les yeux, si cela a été possible sans risque.
- [ ] La durée de l’épisode a été chronométrée.
| Fichier vidéo ou photo | Heure approximative | Ce que le fichier montre | Durée du fichier |
|---|---|---|---|
| [nom du fichier 1] | [heure] | [description] | [durée] |
| [nom du fichier 2] | [heure] | [description] | [durée] |
| [nom du fichier 3] | [heure] | [description] | [durée] |
Informations complémentaires pour la consultation
- Comptes rendus vétérinaires récents apportés ou transmis : [liste]
- Résultats d’analyses ou ordonnances disponibles : [liste]
- Questions ou informations complémentaires à signaler au vétérinaire : [notes]
- Fiche remplie par : [nom]
- Date et heure de remplissage : [date et heure]
Checklist de vérification de la fiche I-CAD
Une fiche à cocher après un déménagement, un changement de téléphone ou avant de confier son animal.
Checklist de vérification de la fiche I-CAD
À utiliser après un déménagement, un changement de téléphone ou d’e-mail, avant de confier l’animal, avant un départ, ou en cas de changement de situation.
Identification de l’animal
- [ ] Nom de l’animal : [nom de l’animal]
- [ ] Espèce : [chien / chat / furet]
- [ ] Numéro d’identification (puce ou tatouage) : [numéro d’identification]
- [ ] Nom et prénom du détenteur enregistrés : [nom et prénom du détenteur]
Le numéro d’identification est nécessaire pour accéder au dossier et pour toute demande adressée à I-CAD. Si vous ne le connaissez pas, demandez-le à votre vétérinaire : I-CAD ne peut pas rechercher l’animal à partir du seul nom du détenteur.
Accès à l’espace détenteur I-CAD
- [ ] Je dispose du numéro d’identification de l’animal.
- [ ] Je peux me connecter à l’espace détenteur I-CAD avec le mot de passe du compte.
- [ ] Si l’animal a été identifié avant 2024, j’ai vérifié le courrier accompagnant l’ancienne carte papier pour retrouver, si besoin, le mot de passe initial.
- [ ] En cas de mot de passe oublié, j’ai demandé son renouvellement avec :
- [ ] le numéro d’identification ou l’identifiant ;
- [ ] l’adresse e-mail liée au compte.
- [ ] Si mon ancienne adresse e-mail n’est plus accessible, je n’ai pas créé de seconde fiche et je contacte I-CAD avec le numéro d’identification.
Vérification des coordonnées permanentes
Dans l’espace détenteur, j’ai vérifié les informations suivantes :
- [ ] Nom et prénom du détenteur : [nom et prénom]
- [ ] Adresse de résidence permanente : [adresse complète]
- [ ] Numéro de téléphone : [numéro de téléphone]
- [ ] Adresse e-mail : [adresse e-mail]
- [ ] Toutes les informations sont exactes.
- [ ] J’ai corrigé les informations qui avaient changé.
- [ ] Je confirme que la modification a été prise en compte dans la carte d’identification en ligne.
Carte d’identification numérique
- [ ] J’ai ouvert la rubrique « La carte d’identification de mon animal » dans l’espace détenteur.
- [ ] J’ai téléchargé gratuitement la carte d’identification à jour au format PDF.
- [ ] J’ai enregistré le PDF à l’emplacement suivant : [emplacement de conservation du PDF]
- [ ] Si je ne peux pas la télécharger, je sais qu’un vétérinaire peut l’imprimer lorsque l’animal est présenté.
Choisir la démarche adaptée à ma situation
Coordonnées permanentes modifiées
À cocher en cas de déménagement, de nouveau numéro de téléphone ou de nouvelle adresse e-mail.
- [ ] Ma situation concerne une modification de coordonnées permanentes.
- [ ] J’ai mis à jour l’adresse permanente, le téléphone et/ou l’e-mail dans la fiche I-CAD.
- [ ] Modification effectuée le : [date]
- [ ] Informations modifiées : [adresse / téléphone / e-mail / autre]
Séjour temporaire ou animal confié à un tiers
À cocher pour des vacances, un week-end, une garde ou tout séjour temporaire. Ne pas remplacer l’adresse permanente.
- [ ] Ma situation concerne une adresse temporaire.
- [ ] J’ai déclaré une adresse temporaire dans l’espace détenteur I-CAD.
- [ ] Adresse du séjour : [adresse complète du séjour]
- [ ] Personne joignable sur place : [nom et prénom]
- [ ] Téléphone de la personne joignable : [numéro de téléphone]
- [ ] E-mail de la personne joignable : [adresse e-mail]
- [ ] Début de la période : [date]
- [ ] Fin de la période : [date]
Vente, don ou adoption
À cocher en cas de changement de détenteur. Une simple modification d’adresse ne suffit pas.
- [ ] Ma situation concerne un changement de détenteur.
- [ ] Le détenteur actuellement enregistré a engagé gratuitement la démarche de changement de détenteur dans son espace I-CAD.
- [ ] Nouveau détenteur : [nom et prénom]
- [ ] E-mail ou téléphone du nouveau détenteur : [adresse e-mail ou numéro de téléphone]
- [ ] Le nouveau détenteur a reçu l’e-mail ou le SMS lui permettant d’accéder à son espace et à la carte d’identification.
- [ ] Le transfert a été validé.
- [ ] Je comprends qu’après validation, l’ancien détenteur n’accède plus aux informations de l’animal.
Aucun changement de détenteur ne peut être demandé par téléphone ou par e-mail.
Animal perdu puis retrouvé
- [ ] Mon animal est perdu : j’ai déclaré sa perte dans l’espace détenteur I-CAD.
- [ ] Date de la déclaration de perte : [date]
- [ ] Mon animal a été retrouvé : j’ai déclaré ses retrouvailles dans l’espace détenteur I-CAD.
- [ ] Date de la déclaration de retrouvailles : [date]
La puce électronique ou le tatouage permet d’associer l’animal à sa fiche de détenteur après lecture de l’identification ; il ne permet pas de géolocaliser l’animal.
En cas de difficulté avec I-CAD
- [ ] J’ai préparé le numéro d’identification de l’animal avant de contacter I-CAD : [numéro d’identification]
- [ ] J’ai utilisé le formulaire en ligne I-CAD.
- [ ] J’ai contacté I-CAD par téléphone au 09 77 40 30 77, du lundi au vendredi de 8 h 30 à 17 h 30.
- [ ] J’ai adressé un courrier à : I-CAD, 29 rue du Progrès, CS 50011, 93108 Montreuil Cedex.
Validation du contrôle
- [ ] La fiche I-CAD de cet animal est vérifiée et à jour.
- [ ] Date du contrôle : [date]
- [ ] Prochain contrôle prévu après : [déménagement / changement de téléphone / changement d’e-mail / départ / garde / autre]
Rappel : refaites cette vérification à chaque changement d’adresse, de téléphone ou d’adresse e-mail, ainsi qu’avant de confier votre animal ou de partir avec lui.
Contrat de soins programmés et accord sur les imprévus
À compléter avec le vétérinaire avant une intervention importante pour formaliser les explications, le prix et les autorisations convenues.
Contrat de soins programmés
Entre le propriétaire ou détenteur : [nom, prénom, adresse, téléphone],
et le vétérinaire ou établissement : [nom, coordonnées],
concernant l’animal : [nom, espèce, identification si connue].
Article 1 — Soins envisagés
- État de santé et diagnostic expliqué, avec les incertitudes éventuelles : [description].
- Intervention ou traitement proposé : [description].
- Objectif et bénéfices attendus : [description].
- Limites du résultat attendu : [description].
- Intervenants et prestations de chacun : [noms, fonctions, actes].
- Modalités de réalisation et date envisagée : [modalités, date].
Article 2 — Risques, alternatives et suivi
- Risques de l’intervention, de l’anesthésie et complications possibles expliqués : [description].
- Alternatives pertinentes et conséquences respectives : [description].
- Conséquences prévisibles d’une absence d’intervention ou d’un report : [description].
- Délai de réflexion compatible avec l’état de l’animal : [délai précisé par le vétérinaire].
- Convalescence, contraintes et suivi prévisibles : [description].
- Questions du propriétaire et réponses apportées : [questions et réponses].
Article 3 — Information financière
- Prestations incluses : [détail des actes et montants en euros TTC].
- Total prévu : [montant en euros TTC].
- Si le total ne peut être déterminé : [méthode de calcul et estimation en euros TTC].
- Prestations non incluses et frais supplémentaires possibles : [nature, montants connus ou modalités de calcul et conditions d’exigibilité].
- Coût prévisible du suivi : [montant ou méthode de calcul].
- Modalités de paiement convenues : [échéances et montants].
- Acompte convenu, le cas échéant : [montant et date].
- Frais éventuels d’un paiement échelonné accepté par la clinique : [montant ou absence de frais].
Article 4 — Imprévus et contact
- Modifications de protocole ou gestes supplémentaires autorisés à l’avance : [liste précise ou aucun].
- Conditions médicales de ces autorisations : [description].
- Limite financière convenue pour ces actes : [montant en euros TTC et indication du montant total ou supplémentaire].
- Situations nécessitant un nouvel accord : [description].
- Numéro à utiliser pour joindre le propriétaire : [numéro].
- Autre contact et rôle accepté : [nom, numéro, rôle ou aucun].
- Conduite convenue si le propriétaire reste injoignable : [description discutée avec le vétérinaire, limites des autorisations].
Aucune autorisation générale et illimitée de dépassement ne résulte du présent contrat.
Article 5 — Décision et responsabilité
Le propriétaire confirme avoir pu poser ses questions et reçu des explications compréhensibles. Il accepte les soins suivants : [soins acceptés]. Il refuse ou reporte les propositions suivantes, après discussion de leurs conséquences : [propositions et conséquences expliquées].
Le présent accord ne garantit pas la guérison et ne décharge pas le vétérinaire de sa responsabilité professionnelle. Chaque partie conserve un exemplaire.
Fait à [lieu], le [date].
Signature du propriétaire ou détenteur : [signature].
Signature du vétérinaire : [signature].
Préparer une demande d’aide et calculer le reste à payer
À utiliser pour préparer le compte VPT ou l’échange avec un dispensaire, sans remplacer leurs formulaires ni leurs justificatifs officiels.
Préparation de ma demande d’aide vétérinaire
Date : [date].
Organisme envisagé : [VPT, Fondation Assistance aux Animaux, autre organisme].
Mon identité et mon animal
- Nom et prénom : [nom et prénom].
- Coordonnées : [adresse, téléphone, courriel].
- Animal : [nom, espèce, âge].
- Identification : [numéro ou animal non identifié].
- Propriétaire enregistré à l’ICAD : [nom ou situation à clarifier].
- Vétérinaire habituel : [nom et coordonnées].
- Soins envisagés : [description donnée par le vétérinaire].
- Urgence ou souffrance signalée au vétérinaire : [date, interlocuteur, orientation reçue].
Situation à faire examiner par VPT
- Non-imposition : [situation].
- Situation sociale : [RSA, AAH, ASS, ASPA, étudiant boursier, apprenti majeur, difficulté attestée par un CCAS, absence de domicile fixe, autre situation].
- Accompagnateur social éventuel : [nom, structure, coordonnées].
- En dehors des critères ordinaires, professionnel social contacté pour examiner la situation : [coordonnées et date].
- Autres animaux du foyer et leurs propriétaires : [précisions utiles pour clarifier la limite applicable].
Justificatifs et étapes VPT
- [ ] J’ai demandé au vétérinaire s’il adhère à VPT et accepte de porter la demande.
- [ ] J’ai créé mon compte.
- [ ] J’ai vérifié la liste des justificatifs demandés sur la plateforme : [liste exacte].
- [ ] J’ai transmis les justificatifs demandés : [documents et date].
- [ ] Mon éligibilité a été examinée : [décision et date].
- [ ] Après validation, le vétérinaire a créé la demande de prise en charge : [référence et date].
- [ ] La décision sur le devis est connue : [accord ou refus, date, référence].
- [ ] La limite d’un animal applicable à ma situation est clarifiée : [réponse].
- [ ] Si les soins ont commencé, leur traitement financier est clarifié : [réponse].
Pour un dispensaire
- Établissement et interlocuteur : [nom et coordonnées].
- Conditions d’admission confirmées : [conditions].
- Justificatifs demandés : [liste confirmée par l’établissement].
- Actes disponibles pour mon animal : [actes].
- Participation financière annoncée : [montant ou modalités].
- Horaires, rendez-vous et capacité d’accueil confirmés : [réponse et date].
- À Paris, pièce d’identité et carnet de santé préparés : [oui ou non].
Mon budget confirmé
- Total des dépenses prévues : [montant en euros TTC].
- Montant retenu pour l’aide : [montant].
- Montant de l’aide accordée : [montant].
- Remise du vétérinaire dans le cadre VPT : [montant].
- Part restant à payer sur les dépenses acceptées : [montant].
- Dépenses exclues restant à payer : [nature et montant de chaque ligne].
- Reste total à payer : [montant].
- Plafonds, délais et conditions confirmés par l’organisme : [réponse].
- Modalités de règlement acceptées par la clinique : [modalités].
Points de vigilance
- [ ] Je distingue l’éligibilité de l’accord de financement.
- [ ] Je ne considère pas les soins déjà commencés comme automatiquement financés.
- [ ] Je n’attends pas une décision d’aide pour contacter un vétérinaire si mon animal souffre ou présente une urgence possible.
Réclamation, demande de transmission ou courrier à l’Ordre
Choisissez la version correspondant à votre objectif : explication à la clinique, transmission pour le suivi ou démarche ordinale.
Version 1 — Réclamation préalable au vétérinaire
[nom et prénom]
[adresse]
[téléphone et courriel]
À l’attention de [nom du vétérinaire ou de la clinique]
[adresse]
À [lieu], le [date]
Objet : Réclamation relative aux soins de [nom de l’animal] et à la facture [référence]
Madame, Monsieur,
Mon animal [nom, espèce, identification si connue] est pris en charge dans votre établissement le [date] pour [motif]. Les soins et le coût annoncés sont les suivants : [description factuelle et montant].
Je conteste ou souhaite faire préciser les points suivants : [actes, lignes de facture, information reçue, autorisations discutées]. La différence entre notre accord et les prestations facturées est, à ma connaissance, la suivante : [description].
Merci de m’expliquer la justification des actes concernés, leur calcul tarifaire et les circonstances dans lesquelles mon accord a été recueilli. Je souhaite la solution suivante : [explication détaillée, correction de facture, remboursement demandé avec montant, autre proposition].
Je joins les pièces suivantes : [devis ou estimation, contrat, facture, échanges]. Cette démarche vise une résolution amiable du différend. Merci de me répondre par écrit à [coordonnées].
Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
[signature]
Version 2 — Transmission après une garde et demande de pièces
[nom et prénom]
[coordonnées]
À l’attention de [vétérinaire ou clinique]
[adresse]
À [lieu], le [date]
Objet : Suivi de [nom de l’animal] après la garde du [date]
Madame, Monsieur,
Mon animal [nom, espèce, identification si connue] a reçu des soins de garde dans votre établissement le [date]. Je désigne pour son suivi le vétérinaire [nom et coordonnées].
Merci de lui transmettre rapidement par écrit vos interventions et prescriptions afin d’assurer la continuité des soins, et de me confirmer cette transmission.
Je souhaite également connaître les modalités de communication des éléments suivants me concernant : [pièces précisément recherchées]. Merci de m’indiquer les documents communicables et la procédure applicable.
Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
[signature]
Version 3 — Courrier au conseil régional de l’Ordre
[nom et prénom]
[adresse]
[téléphone et courriel]
À l’attention de Madame la Présidente ou Monsieur le Président du conseil régional de l’Ordre des vétérinaires de [région compétente]
[adresse]
À [lieu], le [date]
Objet : [choisir : Demande d’explications sans plainte disciplinaire / Plainte disciplinaire concernant le vétérinaire nom et adresse professionnelle]
Madame la Présidente, Monsieur le Président,
Je vous contacte au sujet de la prise en charge de mon animal [nom, espèce, identification si connue] par [nom du vétérinaire, établissement, adresse] le [date].
Les faits sont les suivants, dans leur ordre chronologique : [faits datés, propos rapportés comme tels, soins et échanges]. Les démarches déjà entreprises et les réponses reçues sont les suivantes : [description et dates].
L’objet précis de ma démarche est : [soit demander des explications sur les points suivants, sans déposer plainte ; soit déposer une plainte disciplinaire pour les manquements déontologiques présumés suivants].
Je joins : [liste numérotée des pièces]. Je reste disponible pour toute précision utile et vous remercie de m’informer des suites données à ce courrier.
Je vous prie d’agréer, Madame la Présidente, Monsieur le Président, mes salutations respectueuses.
[signature]
Pour une plainte disciplinaire, envoyer cette version par courrier recommandé au conseil régional dans le ressort duquel le vétérinaire est inscrit. Une plainte disciplinaire ne constitue pas une garantie de remboursement.
Préparer la saisine du médiateur de la consommation
Après l’échec d’une réclamation écrite, préparez ces éléments avant de les reporter dans le formulaire officiel du médiateur.
Préparation de la saisine du médiateur
Ce document prépare la démarche ; la saisine s’effectue sur le formulaire officiel, dont les conditions de recevabilité et les champs requis doivent être vérifiés au moment du dépôt.
Identité du demandeur
- Nom et prénom : [nom et prénom].
- Adresse : [adresse].
- Téléphone et courriel : [coordonnées].
- Qualité : [propriétaire ou détenteur non professionnel].
Professionnel concerné
- Nom du vétérinaire : [nom].
- Établissement et adresse : [coordonnées].
- Autres coordonnées connues : [téléphone, courriel].
Animal et prestation
- Animal concerné : [nom, espèce, identification si connue].
- Dates des soins : [dates].
- Nature des prestations : [description].
- Facture concernée : [référence, date, montant].
Tentative amiable préalable
- Réclamation écrite adressée le : [date].
- Mode d’envoi : [courriel, courrier ou autre moyen écrit].
- Objet de la réclamation : [résumé].
- Réponse reçue : [date et contenu, ou absence de réponse à la date du dépôt].
- Motif de l’échec de la tentative amiable : [description].
Exposé du différend
Les faits, dans l’ordre chronologique, sont les suivants : [exposé daté et factuel].
Les points restant en désaccord sont : [honoraires, information, contrat de soins, autre point].
Je sollicite la solution amiable suivante : [solution précise et montant éventuel].
Pièces préparées
- [ ] Réclamation écrite préalable et justificatif de son envoi si disponible.
- [ ] Réponse du vétérinaire, si reçue.
- [ ] Facture concernée.
- [ ] Devis, estimation ou contrat disponibles.
- [ ] Échanges et autres pièces utiles : [liste].
- [ ] Conditions et délais actuels de recevabilité vérifiés auprès du médiateur.
Date de préparation : [date].
Checklist avant de réserver un chaton de race
Une feuille à compléter pendant l’échange avec l’éleveur pour vérifier la compatibilité du chaton, son origine, sa santé et les documents promis.
Checklist avant de réserver un chaton de race
Objectif : feuille à compléter pendant les échanges avec l’éleveur ou le vendeur, afin de vérifier la compatibilité du chaton avec le foyer, son origine, les informations de santé communiquées et les documents promis.
- Date de l’échange : [date]
- Nom de la personne qui complète la checklist : [nom]
- Coordonnées : [téléphone / e-mail]
1. Le chaton et le classement : remettre la popularité à sa place
- Race annoncée : [race]
- Sexe annoncé : [sexe]
- Date de naissance : [date de naissance]
- Âge indiqué dans l’annonce : [âge]
- Robe ou caractéristiques annoncées : [description]
- [ ] Je sais que le classement LOOF 2025 compte les pedigrees émis et ne mesure ni tous les chats vivant en France ni les préférences de l’ensemble des Français.
- [ ] Je ne choisis pas ce chaton sur son rang dans le classement ou sur son apparence seulement.
- [ ] Je sais qu’en France un chat est officiellement qualifié de « chat de race » s’il possède un pedigree LOOF, qui atteste son appartenance à une race et retrace sa généalogie.
Repère facultatif — nombre de pedigrees LOOF émis en 2025 pour la race envisagée :
- [ ] Maine Coon : 24 196
- [ ] Ragdoll : 4 947
- [ ] Sacré de Birmanie : 4 455
- [ ] British Shorthair : 4 151
- [ ] Bengal : 3 646
- [ ] Sibérien : 3 313
- [ ] British Longhair : 1 517
- [ ] Chartreux : 1 325
- [ ] Persan : 1 227
- [ ] Norvégien : 973
- [ ] Autre race : [race]
2. Vendeur, annonce et origine de la portée
Identité du vendeur
- Nom de l’élevage ou du vendeur : [nom]
- Nom de la personne contactée : [nom]
- Adresse du lieu de vie des chatons : [adresse]
- Téléphone : [téléphone]
- E-mail : [e-mail]
- Site internet ou profil d’annonce : [lien]
- Siret, lorsque mentionné : [numéro Siret / non communiqué / non concerné]
Mentions de l’annonce
- Lien ou référence de l’annonce : [lien / référence]
- [ ] L’annonce précise l’âge du chaton.
- [ ] L’annonce précise le sexe du chaton.
- [ ] L’annonce précise son identification.
- [ ] L’annonce indique son inscription ou non au LOOF.
- [ ] L’annonce indique un numéro de portée ou un Siret, selon la situation.
- [ ] Pour une annonce en ligne, la mention « annonce vérifiée » est affichée par la plateforme.
- Informations manquantes ou à clarifier : [informations]
Numéro de portée et contrôle LOOF
- Numéro de portée communiqué : [LOOF-xxxxxxxx-AAAA-n]
- Format communiqué : [format constaté]
- Date de vérification sur le vérificateur officiel LOOF : [date]
- Résultat de la vérification : [numéro valide / numéro non valide / portée correspondante trouvée / à vérifier]
- Portée correspondant au résultat : [référence ou informations affichées]
- [ ] Le numéro a le format attendu : `LOOF-xxxxxxxx-AAAA-n`.
- [ ] J’ai vérifié le numéro de portée avec le vérificateur officiel du LOOF.
- [ ] Je sais que la présence d’une portée dans la liste officielle LOOF ne garantit pas que les chatons soient encore disponibles.
3. Mère, lieu de vie et socialisation
Mère du chaton
- Nom ou identification de la mère : [nom / numéro d’identification]
- Race annoncée de la mère : [race]
- [ ] La mère peut être vue.
- [ ] J’ai vu la mère avec les chatons.
- [ ] La mère ne peut pas être vue ; explication communiquée : [explication]
- Observations sur la mère et son comportement : [observations]
Lieu de vie et conditions observées
- Date de visite ou de visio : [date]
- [ ] J’ai vu le lieu de vie des chatons.
- [ ] J’ai pu observer la propreté des lieux.
- [ ] J’ai pu observer l’environnement quotidien des chatons.
- [ ] Les chatons sont familiarisés avec les humains.
- [ ] Les chatons sont exposés de façon adaptée aux bruits et à la vie domestique.
- [ ] Le vendeur a décrit les expériences précoces des chatons.
- Expériences de socialisation décrites : [manipulations, humains, bruits, vie domestique, autres informations]
- Informations sur les huit premières semaines et la familiarisation du chaton : [informations communiquées]
- Observations personnelles sur le chaton : [observations]
- Questions restant à poser sur le tempérament, les expériences précoces ou la socialisation : [questions]
4. Compatibilité avec mon foyer
Mon quotidien
- Nombre d’heures habituelles d’absence du foyer : [nombre / organisation]
- Personnes présentes au domicile : [composition du foyer]
- Enfants : [oui / non / âges / habitudes du foyer]
- Autres animaux : [espèces, nombre, tempérament, organisation]
- Environnement du domicile : [calme / animé / autres précisions]
- Type de logement : [appartement / maison / autre]
- Espaces prévus pour se reposer, se cacher, grimper et jouer : [description]
- Budget disponible pour les soins, l’équipement et le toilettage : [montant / organisation]
- Temps disponible pour les interactions et l’entretien : [description]
Besoins et profil discutés avec le vendeur
- Besoins d’activité annoncés pour ce chaton ou cette race : [description]
- Besoins d’interactions annoncés : [description]
- Besoins de toilettage annoncés : [description]
- Fréquence de toilettage envisagée : [fréquence]
- Équipements adaptés prévus, notamment compte tenu de la taille du chat : [description]
- Questions posées au vendeur sur l’adaptation au foyer : [questions]
- Réponses du vendeur : [réponses]
- [ ] J’ai discuté de la compatibilité entre le rythme réel de mon foyer et les besoins du chaton.
- [ ] Je ne considère pas une description de race comme une garantie du comportement futur de ce chaton.
- [ ] J’ai observé le chaton et pris en compte son tempérament individuel, celui de sa mère et ses expériences précoces.
Repères de race, si applicables
- [ ] Ragdoll : profil indicatif paisible ; fiche LOOF le présentant comme grand, à poil mi-long, doux et adapté à la vie de famille ; brossage hebdomadaire généralement indiqué.
- [ ] Maine Coon : profil indicatif sentimental ; grand chat à poil mi-long, pouvant vivre en appartement s’il y est habitué jeune ; brossage hebdomadaire généralement indiqué ; équipements adaptés à sa taille prévus.
- [ ] Bengal : profil indicatif démonstratif ; décrit comme athlétique, actif, curieux, intelligent et démonstratif ; toilettage modéré ; compatibilité avec un foyer peu disponible ou recherchant un chat très calme discutée.
- [ ] Autre race : informations concrètes sur les besoins du chaton et son quotidien : [informations]
5. Santé : informations et justificatifs à demander
- [ ] Je sais qu’un pedigree ne constitue ni un label de supériorité ni une garantie de bonne santé.
- [ ] Je fais passer la santé et le bien-être avant l’apparence.
- [ ] J’ai demandé quels dépistages sont pertinents pour la race et la lignée.
- [ ] Je lis chaque résultat test par test, sans me contenter de la formule « parents testés ».
Dépistages et données communiqués
| Dépistage, donnée ou examen pertinent | Chat concerné | Résultat communiqué | Date | Justificatif vu ou reçu | Référence du justificatif |
|---|---|---|---|---|---|
| [test / donnée] | [mère / père / chaton] | [résultat] | [date] | [oui / non] | [référence] |
| [test / donnée] | [mère / père / chaton] | [résultat] | [date] | [oui / non] | [référence] |
| [test / donnée] | [mère / père / chaton] | [résultat] | [date] | [oui / non] | [référence] |
| Groupe sanguin, si communiqué | [chat concerné] | [résultat] | [date] | [oui / non] | [référence] |
| Examen auditif PEA/BAER, si pertinent et communiqué | [chat concerné] | [résultat] | [date] | [oui / non] | [référence] |
- Tests ou informations encore attendus : [éléments]
- Date prévue de transmission des justificatifs : [date]
- Commentaires : [commentaires]
6. Identification, pedigree et documents promis
Identification
- Identification du chaton communiquée : [numéro / non encore communiqué]
- Date à laquelle l’identification sera vérifiée : [date]
- [ ] L’identification figure dans l’annonce ou a été communiquée par le vendeur.
Pedigree LOOF
- Chat vendu comme chat de race : [oui / non]
- Inscription au LOOF annoncée : [oui / non]
- [ ] Le vendeur s’engage par écrit à céder le chaton avec un pedigree LOOF.
- Formulation de l’engagement écrit : [texte ou référence contractuelle]
- Date prévue de remise du pedigree : [date / modalités]
- [ ] Je sais que, lorsqu’un chat est vendu comme chat de race, le pedigree doit être remis, y compris s’il est destiné à la compagnie ou stérilisé.
- [ ] Je sais que je ne peux pas demander moi-même ce pedigree.
Documents reçus ou promis
- [ ] Contrat ou engagement écrit de cession : [reçu / promis pour le [date]]
- [ ] Engagement écrit de remise du pedigree LOOF : [reçu / promis pour le [date]]
- [ ] Justificatifs des dépistages communiqués : [reçu / promis pour le [date]]
- [ ] Informations relatives à l’identification : [reçu / promis pour le [date]]
- Autres documents ou informations promis : [liste]
7. Prix, frais et calendrier de la cession
- Prix de cession annoncé : [montant]
- Montant d’un éventuel acompte ou paiement demandé avant la cession : [montant]
- Frais prévisibles communiqués ou anticipés : [soins, équipement, toilettage, autres]
- Budget total prévu à court terme : [montant]
- Conditions communiquées en cas de désistement ou de changement : [conditions]
Certificat d’engagement et de connaissance
- Date de remise ou de réception prévue du certificat : [date]
- Date de signature du certificat d’engagement et de connaissance : [date]
- Date la plus proche possible pour la cession au regard de cette signature : [date]
- [ ] Le certificat porte sur les besoins physiologiques, comportementaux et médicaux de l’animal, son identification, ainsi que les coûts et contraintes logistiques.
- [ ] Je signerai le certificat d’engagement et de connaissance au moins sept jours avant la cession.
Cession et réservation
- Date de cession envisagée : [date]
- Date de réservation envisagée : [date]
- Mode de paiement envisagé : [mode]
- Documents à obtenir au plus tard lors de la cession : [liste]
8. Décision avant réservation
- Compatibilité du chaton avec mon foyer : [compatible / à approfondir / non compatible]
- Justificatifs manquants : [liste]
- Questions restant sans réponse : [liste]
- Prochaine action : [action]
- Date de réexamen du dossier : [date]
- [ ] Aucun paiement tant qu’un justificatif manque.
- [ ] Aucun paiement tant que l’engagement écrit de remise du pedigree LOOF n’est pas obtenu si le chat est vendu comme chat de race.
- [ ] Je ne réserve que si les absences, l’espace, le rythme du foyer, les autres animaux et mes attentes correspondent au chaton que je vais accueillir.
Signature de la personne qui complète la checklist : [nom et signature]
Date : [date]
Checklist des preuves avant de réserver un chiot
Une fiche à remplir pendant l’examen de l’annonce et la visite afin de ne payer qu’après concordance des identités, documents et promesses du vendeur.
Checklist des preuves avant de réserver un chiot
Objet : fiche de contrôle à remplir lors de l’examen de l’annonce, des échanges avec le vendeur et de la visite, avant tout paiement pour un chiot annoncé non LOF ou LOF.
Règle de prudence : ne pas payer tant que l’identité du vendeur, le statut de l’annonce, l’existence et l’identification du chiot, les documents et les promesses invoquées pour le prix ne concordent pas.
1. Référence de l’annonce
- [ ] URL de l’annonce : [URL de l’annonce]
- [ ] Plateforme de publication : [nom de la plateforme]
- [ ] Date et heure de consultation : [date et heure]
- [ ] Captures d’écran de l’annonce conservées : [oui / non]
- [ ] Mention affichée par la plateforme : « annonce vérifiée »
- [ ] Oui
- [ ] Non — ne pas poursuivre sans clarification
- [ ] L’annonce indique qu’il s’agit d’une vente et non d’un don avec paiement demandé.
- [ ] Si l’animal est présenté comme donné, aucun paiement n’est demandé.
Informations obligatoires relevées dans l’annonce
- [ ] Espèce : [espèce]
- [ ] Race ou apparence raciale annoncée : [race ou apparence]
- [ ] Sexe : [sexe]
- [ ] Âge annoncé : [âge]
- [ ] Date de naissance annoncée : [date]
- [ ] Lieu de naissance annoncé : [lieu]
- [ ] Numéro d’identification annoncé : [numéro]
- [ ] Statut LOF annoncé :
- [ ] LOF
- [ ] Non LOF
- [ ] Information absente ou ambiguë
- [ ] Prix annoncé : [montant] €
- [ ] Siren/Siret ou numéro de portée indiqué dans l’annonce : [numéro ou « absent »]
2. Statut et identité du vendeur
- [ ] Nom ou dénomination du vendeur : [nom]
- [ ] Adresse : [adresse]
- [ ] Téléphone : [numéro]
- [ ] Adresse électronique : [adresse e-mail]
- [ ] Identité figurant dans l’annonce identique à celle communiquée dans les échanges :
- [ ] Oui
- [ ] Non
- [ ] Le vendeur indique détenir la mère du chiot :
- [ ] Oui
- [ ] Non
- [ ] Non confirmé
- [ ] L’annonce en ligne est publiée par un éleveur ou un vendeur, et non par un simple particulier proposant une vente :
- [ ] Oui
- [ ] Non
- [ ] À vérifier
Vérification du Siren/Siret
- [ ] Siren/Siret communiqué : [numéro]
- [ ] Vérification effectuée dans l’Annuaire des entreprises le : [date]
- [ ] Nom ou dénomination dans l’Annuaire des entreprises : [nom]
- [ ] Adresse dans l’Annuaire des entreprises : [adresse]
- [ ] Activité indiquée dans l’Annuaire des entreprises : [activité]
- [ ] Concordance avec le vendeur, son adresse et son activité :
- [ ] Oui
- [ ] Non
- [ ] Partielle ou impossible à établir
3. Statut LOF ou non LOF et origine annoncée
- [ ] Statut retenu après vérification :
- [ ] Chiot non LOF
- [ ] Chiot LOF
- [ ] Statut incertain — ne pas réserver
Si le chiot est annoncé non LOF
- [ ] La mention « non LOF » est claire dans l’annonce et dans les documents proposés.
- [ ] Aucun numéro de portée LOF n’est présenté comme une preuve concernant ce chiot non LOF.
- [ ] Les promesses d’origine, de type racial ou de filiation sont appuyées par les pièces effectivement produites : [pièces fournies ou « aucune »].
Si le chiot est annoncé LOF
- [ ] Numéro de portée LOF communiqué : [numéro au format LOF-xxxxxxxx-AAAA-n]
- [ ] Vérification effectuée auprès de l’outil de la Centrale Canine le : [date]
- [ ] Date de naissance affichée : [date]
- [ ] Composition de la portée affichée : [information]
- [ ] Éleveur affiché : [nom]
- [ ] Concordance avec les informations du vendeur et du chiot :
- [ ] Oui
- [ ] Non
- [ ] À éclaircir
4. Âge, existence du chiot et visite
- [ ] Date de naissance confirmée : [date]
- [ ] Date prévue de remise ou de disponibilité : [date]
- [ ] Âge du chiot à la remise prévue : [nombre] semaines
- [ ] Le chiot aura au moins 8 semaines à la cession :
- [ ] Oui
- [ ] Non — renoncer
- [ ] Visite du chiot réalisée en personne le : [date]
- [ ] Adresse de la visite : [adresse]
- [ ] Chiot vu en vrai avant toute décision ou tout paiement :
- [ ] Oui
- [ ] Non
- [ ] Livraison sans visite proposée ou imposée :
- [ ] Non
- [ ] Oui — ne pas poursuivre sans voir le chiot
- [ ] Mère du chiot vue :
- [ ] Oui
- [ ] Non
- [ ] Refus ou impossibilité expliquée : [explication]
- [ ] Environnement du chiot observé : [observations]
Parents déclarés
- [ ] Identification de la mère : [numéro d’identification]
- [ ] Identification du père : [numéro d’identification]
- [ ] Documents ou éléments permettant de relier les parents annoncés au chiot : [documents ou « aucun »]
5. Identification du chiot et contrôle I-CAD
- [ ] Numéro d’identification relevé sur le chiot : [numéro]
- [ ] Numéro identique dans l’annonce :
- [ ] Oui
- [ ] Non
- [ ] Non indiqué dans l’annonce
- [ ] Numéro identique dans les documents remis ou présentés :
- [ ] Oui
- [ ] Non
- [ ] Documents non présentés
- [ ] Vérification réalisée avec l’outil officiel I-CAD le : [date]
- [ ] Résultat du contrôle I-CAD : [résultat]
- [ ] Concordance entre le résultat I-CAD et le chiot présenté :
- [ ] Oui
- [ ] Non
- [ ] À éclaircir
- [ ] Si le chien vient de l’étranger, vérification Europetnet effectuée :
- [ ] Oui
- [ ] Non
- [ ] Sans objet
6. Promesses invoquées pour justifier le prix
Ne retenir une promesse que si elle est reliée à une pièce nominative et au numéro d’identification de l’animal concerné. Un prix élevé ne prouve ni l’origine, ni une inscription au LOF, ni un dépistage sanitaire.
- [ ] Promesses figurant dans l’annonce ou les échanges : [liste des promesses]
Examens, analyses, soins ou dépistages annoncés
| Animal concerné | Examen, analyse, soin ou dépistage annoncé | Date | Organisme / vétérinaire | Résultat | Numéro d’identification vérifié | Pièce nominative vue |
|---|---|---|---|---|---|---|
| [chiot / mère / père] | [intitulé] | [date] | [nom] | [résultat] | [numéro] | [oui / non] |
| [chiot / mère / père] | [intitulé] | [date] | [nom] | [résultat] | [numéro] | [oui / non] |
| [chiot / mère / père] | [intitulé] | [date] | [nom] | [résultat] | [numéro] | [oui / non] |
- [ ] Chaque résultat produit est nominatif.
- [ ] Chaque résultat est relié au numéro d’identification de l’animal concerné.
- [ ] Les documents correspondent à la promesse invoquée.
- [ ] Le vendeur distingue clairement vaccination, test ADN de filiation et dépistage d’une maladie héréditaire.
- [ ] Absence de résultat nominatif ou absence de concordance relevée : [détail ou « aucune »]
7. Documents à obtenir et à contrôler
Certificat vétérinaire
- [ ] Certificat vétérinaire présenté ou remis.
- [ ] Date du certificat vétérinaire : [date]
- [ ] Le certificat aura moins de 3 mois à la cession :
- [ ] Oui
- [ ] Non
- [ ] Identité du cédant indiquée : [nom]
- [ ] Identification du chiot indiquée : [numéro]
- [ ] Date de naissance indiquée : [date]
- [ ] Lieu de naissance indiqué : [lieu]
- [ ] Vaccinations indiquées : [information]
- [ ] Stérilisation éventuelle indiquée : [information]
- [ ] Race ou apparence raciale indiquée : [information]
- [ ] État de santé observé lors de l’examen : [information]
- [ ] Concordance avec le chiot et les autres documents :
- [ ] Oui
- [ ] Non
- [ ] À éclaircir
Certificat d’engagement et de connaissance
- [ ] Certificat remis le : [date]
- [ ] Certificat signé le : [date]
- [ ] Date prévue de cession : [date]
- [ ] Délai d’au moins 7 jours entre la signature et la cession :
- [ ] Oui
- [ ] Non — reporter ou renoncer
- [ ] Le certificat traite des besoins physiologiques, comportementaux et médicaux, ainsi que des implications financières et logistiques :
- [ ] Oui
- [ ] Non
Attestation de cession ou facture
- [ ] Document prévu :
- [ ] Attestation de cession
- [ ] Facture
- [ ] Identité du vendeur indiquée : [nom]
- [ ] Identité ou numéro d’identification du chiot indiqué : [information]
- [ ] Statut LOF ou non LOF indiqué : [information]
- [ ] Prix total indiqué : [montant] €
- [ ] Éléments compris dans le prix indiqués : [liste]
- [ ] Date de cession indiquée : [date]
8. Prix, réservation et paiement
- [ ] Prix total convenu : [montant] €
- [ ] Ce que le prix comprend : [liste détaillée]
- [ ] Justificatifs produits pour les éléments invoqués dans le prix : [liste]
- [ ] Demande de paiement urgent reçue :
- [ ] Non
- [ ] Oui — motif invoqué : [motif]
Somme de réservation, si une somme est demandée
- [ ] Montant demandé avant la cession : [montant] €
- [ ] Qualification écrite de la somme :
- [ ] Acompte
- [ ] Arrhes
- [ ] Aucune qualification écrite — ne pas payer avant clarification
- [ ] Document indiquant cette qualification : [document]
- [ ] Date prévue du paiement : [date]
- [ ] Mode de paiement prévu : [mode de paiement]
- [ ] Coordonnées de paiement ou IBAN conservés : [oui / non]
9. Transfert de détenteur I-CAD
- [ ] Le chiot sera identifié avant la cession.
- [ ] Cédant chargé de déclarer le changement de détenteur : [nom]
- [ ] Date prévue de la déclaration du transfert I-CAD : [date]
- [ ] Adresse électronique ou numéro de téléphone du nouveau détenteur communiqué pour recevoir l’accès à la carte d’identification numérique : [coordonnée]
- [ ] Courriel ou SMS I-CAD reçu après la déclaration :
- [ ] Oui
- [ ] Non
- [ ] À suivre après la cession
10. Incohérences ou pièces manquantes
- [ ] Aucune incohérence relevée à ce stade.
- [ ] Incohérences, refus de produire une pièce, documents non concordants ou informations manquantes :
[décrire précisément l’information, le document attendu, la réponse du vendeur et la date]
- [ ] Échanges et justificatifs conservés :
- [ ] Captures de l’annonce
- [ ] Messages et courriels
- [ ] Documents transmis
- [ ] Coordonnées de paiement, si un paiement a été envisagé ou effectué
11. Décision avant réservation ou paiement
- [ ] Poursuivre : les identités, l’annonce, l’âge, l’identification I-CAD, les documents et les promesses concordent.
- [ ] Demander une preuve complémentaire avant toute réservation ou tout paiement : [preuve demandée]
- [ ] Renoncer : [motif]
Décision prise le : [date]
Nom de la personne remplissant la checklist : [nom]
Signature : [signature]
En cas d’annonce irrégulière, conserver les preuves et envisager un signalement à la plateforme, à la DDPP ou à la DGCCRF. Après une arnaque à une petite annonce, un particulier majeur peut utiliser THESEE ; en cas de plainte après paiement, préparer notamment l’IBAN utilisé.
Checklist de rencontre avant l’adoption d’un chat en refuge
Une fiche à remplir avec l’association pour comparer les besoins réels du chat aux contraintes du foyer avant de signer.
Checklist de rencontre avant l’adoption d’un chat en refuge
Objet : comparer les besoins réellement observés du chat avec les contraintes du foyer avant toute décision d’adoption.
- Date de l’échange : [date]
- Date de la rencontre : [date]
- Refuge / association : [nom de l’association]
- Adresse ou lieu de rencontre : [adresse]
- Nom de l’interlocuteur ou de l’interlocutrice : [nom]
- Fonction : [fonction]
- Coordonnées de contact : [téléphone / e-mail]
- Nom du ou des futurs détenteurs : [nom]
- Décision envisagée à ce stade : [adoption / visite complémentaire / attente / renoncement]
Consigne de remplissage
Pour chaque point, cochez le niveau d’information disponible et indiquez si la situation est compatible avec votre foyer. Une mention d’annonce telle que « timide », « calme », « non conseillée avec les enfants » ou « ne s’entend pas avec les chiens » doit être précisée à partir de faits observés, de leur contexte et de leur répétition.
| Statut de compatibilité avec mon foyer | À cocher |
|---|---|
| Compatible | - [ ] Oui |
| Non compatible | - [ ] Non |
| Information ou solution à vérifier | - [ ] À vérifier |
1. Identification certaine de l’animal et disponibilité
- Nom usuel du chat : [nom]
- Refuge / association qui en assure actuellement la prise en charge : [nom de l’association]
- Numéro d’annonce ou référence de dossier : [numéro]
- Numéro d’identification : [numéro d’identification]
- Sexe : [femelle / mâle]
- Date de naissance ou âge estimé : [date / âge]
- Race ou type déclaré : [race / type]
- Description distinctive permettant de confirmer l’identité : [description]
- L’animal rencontré correspond-il à la fiche consultée ?
- [ ] Oui
- [ ] Non
- [ ] À confirmer
- Le refuge confirme-t-il que la fiche est à jour ?
- [ ] Oui
- [ ] Non
- [ ] À confirmer
- Statut actuel : [disponible / réservé / adopté / autre]
- Date de dernière mise à jour de la fiche : [date]
- Date de vérification de la disponibilité par l’association : [date]
- Nom de l’interlocuteur ou de l’interlocutrice : [nom]
- Réponses et précisions : [réponses]
- Compatible avec mon foyer : - [ ] Oui - [ ] Non - [ ] À vérifier
2. Origine, histoire connue et durée de prise en charge
- Date d’arrivée au refuge ou en famille d’accueil : [date]
- Lieu de prise en charge actuel : [refuge / famille d’accueil / autre]
- Durée de prise en charge connue : [durée]
- Origine ou circonstances d’arrivée connues : [réponses]
- Historique connu avant la prise en charge : [réponses]
- Changements récents connus dans son environnement ou sa santé : [réponses]
- Le comportement a-t-il évolué depuis son arrivée ?
- [ ] Oui
- [ ] Non
- [ ] Inconnu
- Évolution décrite, avec dates : [réponses]
- Nom de l’interlocuteur ou de l’interlocutrice : [nom]
- Date : [date]
- Compatible avec mon foyer : - [ ] Oui - [ ] Non - [ ] À vérifier
3. Comportements réellement observés
Pour chaque observation, demander qui l’a faite, à quelle date, dans quel contexte, combien de fois et si elle a évolué dans le temps. Le stress en refuge peut se manifester par de l’agitation, du silence ou un figement ; un adjectif isolé ne suffit pas à prévoir l’adaptation dans un foyer.
| Comportement ou situation | Testé / observé / inconnu | Date(s), contexte, fréquence et personne ayant observé | Réponse du refuge | Compatible avec mon foyer |
|---|---|---|---|---|
| Langage corporel général et niveau de détente | [testé / observé / inconnu] | [réponses] | [réponses] | - [ ] Oui - [ ] Non - [ ] À vérifier |
| Réaction aux personnes connues du refuge | [testé / observé / inconnu] | [réponses] | [réponses] | - [ ] Oui - [ ] Non - [ ] À vérifier |
| Réaction aux personnes inconnues | [testé / observé / inconnu] | [réponses] | [réponses] | - [ ] Oui - [ ] Non - [ ] À vérifier |
| Réaction dans un environnement calme | [testé / observé / inconnu] | [réponses] | [réponses] | - [ ] Oui - [ ] Non - [ ] À vérifier |
| Réaction au bruit, aux mouvements ou aux visites | [testé / observé / inconnu] | [réponses] | [réponses] | - [ ] Oui - [ ] Non - [ ] À vérifier |
| Capacité à se cacher puis à ressortir de lui-même | [testé / observé / inconnu] | [réponses] | [réponses] | - [ ] Oui - [ ] Non - [ ] À vérifier |
| Progression ou régression observée au fil du temps | [testé / observé / inconnu] | [réponses] | [réponses] | - [ ] Oui - [ ] Non - [ ] À vérifier |
- Observations à compléter lors de ma rencontre, en laissant le chat choisir sa distance : [notes]
- Nom de l’interlocuteur ou de l’interlocutrice : [nom]
- Date : [date]
4. Réactions aux adultes, enfants, chiens et autres chats
Une restriction annoncée doit être décrite précisément. Elle ne doit pas être traitée comme un comportement que le foyer promettra de corriger après l’arrivée.
| Présence ou interaction | Statut : testé / observé / inconnu | Conditions du test ou de l’observation | Réaction détaillée et évolution | Recommandation de l’association | Compatible avec mon foyer |
|---|---|---|---|---|---|
| Adultes connus | [testé / observé / inconnu] | [réponses] | [réponses] | [réponses] | - [ ] Oui - [ ] Non - [ ] À vérifier |
| Adultes inconnus | [testé / observé / inconnu] | [réponses] | [réponses] | [réponses] | - [ ] Oui - [ ] Non - [ ] À vérifier |
| Enfants | [testé / observé / inconnu] | [âge, durée, supervision, contexte] | [réponses] | [réponses] | - [ ] Oui - [ ] Non - [ ] À vérifier |
| Chiens | [testé / observé / inconnu] | [tempérament du chien, laisse, distance, durée] | [réponses] | [réponses] | - [ ] Oui - [ ] Non - [ ] À vérifier |
| Chats | [testé / observé / inconnu] | [nombre de chats, contexte, durée] | [réponses] | [réponses] | - [ ] Oui - [ ] Non - [ ] À vérifier |
| Autres animaux du foyer | [testé / observé / inconnu] | [espèce, séparation possible, contexte] | [réponses] | [réponses] | - [ ] Oui - [ ] Non - [ ] À vérifier |
- Si la cohabitation avec un chien est envisagée, l’association confirme-t-elle qu’une introduction progressive est adaptée à ce chat ?
- [ ] Oui
- [ ] Non
- [ ] À vérifier
- Conditions prévues : pièce refuge, échange d’odeurs, rencontres avec chien calme tenu en laisse, accès du chat à une fuite en hauteur, absence de poursuites et absence de mise en présence sans surveillance avant détente réelle : [réponses]
- Nom de l’interlocuteur ou de l’interlocutrice : [nom]
- Date : [date]
5. Manipulation, transport et soins quotidiens
| Situation | Testé / observé / inconnu | Date(s), contexte et réaction du chat | Consignes de l’association | Compatible avec mon foyer |
|---|---|---|---|---|
| Approche à proximité | [testé / observé / inconnu] | [réponses] | [réponses] | - [ ] Oui - [ ] Non - [ ] À vérifier |
| Caresses ou contact volontaire | [testé / observé / inconnu] | [réponses] | [réponses] | - [ ] Oui - [ ] Non - [ ] À vérifier |
| Portage | [testé / observé / inconnu] | [réponses] | [réponses] | - [ ] Oui - [ ] Non - [ ] À vérifier |
| Brossage | [testé / observé / inconnu] | [réponses] | [réponses] | - [ ] Oui - [ ] Non - [ ] À vérifier |
| Soins ou examens | [testé / observé / inconnu] | [réponses] | [réponses] | - [ ] Oui - [ ] Non - [ ] À vérifier |
| Mise en caisse et transport | [testé / observé / inconnu] | [réponses] | [réponses] | - [ ] Oui - [ ] Non - [ ] À vérifier |
| Jeu | [testé / observé / inconnu] | [réponses] | [réponses] | - [ ] Oui - [ ] Non - [ ] À vérifier |
| Alimentation | [testé / observé / inconnu] | [type, quantité, horaires, appétit] | [réponses] | - [ ] Oui - [ ] Non - [ ] À vérifier |
| Eau | [testé / observé / inconnu] | [réponses] | [réponses] | - [ ] Oui - [ ] Non - [ ] À vérifier |
| Litière | [testé / observé / inconnu] | [type, emplacement, utilisation] | [réponses] | - [ ] Oui - [ ] Non - [ ] À vérifier |
- Nom de l’interlocuteur ou de l’interlocutrice : [nom]
- Date : [date]
6. Peurs, agressivité et incidents connus
- Peurs ou déclencheurs connus : [bruits / manipulations / personnes / animaux / autres]
- Signes de stress décrits : [réponses]
- Griffades connues :
- [ ] Non signalées
- [ ] Signalées
- [ ] Inconnu
- Détails : date, contexte, gravité, personne ayant observé et évolution : [réponses]
- Morsures connues :
- [ ] Non signalées
- [ ] Signalées
- [ ] Inconnu
- Détails : date, contexte, gravité, personne ayant observé et évolution : [réponses]
- Réactions au contact forcé ou à l’impossibilité de fuir : [réponses]
- Cachettes ou aménagements nécessaires pour qu’il se sente en sécurité : [réponses]
- Routine conseillée : [réponses]
- Recommandation particulière pour un chat timide : [absence de contact forcé / approche calme / cachettes sûres / routine stable / autre]
- Une timidité soudaine chez un chat auparavant à l’aise a-t-elle été signalée ?
- [ ] Non
- [ ] Oui, avec contrôle vétérinaire ou avis demandé
- [ ] Oui, à clarifier
- [ ] Inconnu
- Nom de l’interlocuteur ou de l’interlocutrice : [nom]
- Date : [date]
- Compatible avec mon foyer : - [ ] Oui - [ ] Non - [ ] À vérifier
7. Mode de vie conseillé et comparaison avec le foyer
Besoins indiqués par l’association
- Environnement calme ou animé : [réponses]
- Présence humaine souhaitée : [réponses]
- Temps d’absence tolérable ou contraintes signalées : [réponses]
- Besoin de cachettes, de hauteur, de jeu ou d’enrichissement : [réponses]
- Compagnie animale appropriée ou absence d’autres animaux recommandée : [réponses]
- Accès extérieur : [intérieur uniquement / sortie envisagée / inconnu / conditions]
- Conditions de sortie éventuelles : [réponses]
- Autres recommandations : [réponses]
Réalité de mon foyer
- Nombre d’adultes : [nombre]
- Enfants présents ou régulièrement accueillis : [nombre et âges]
- Chiens présents : [nombre, tempérament, habitudes]
- Chats présents : [nombre, tempérament, habitudes]
- Autres animaux présents : [espèce et conditions de séparation]
- Type de logement et espace disponible : [réponses]
- Niveau habituel de bruit et de fréquentation : [réponses]
- Absences habituelles : [réponses]
- Changements de vie prévisibles : [déménagement / naissance / séparation / travail / voyages / autre]
- Allergies connues dans le foyer : [réponses]
- Budget courant prévu : [montant / modalités]
- Budget vétérinaire prévu : [montant / modalités]
- Accord de tous les membres du foyer :
- [ ] Oui
- [ ] Non
- [ ] À vérifier
Décision de compatibilité
- Les besoins de comportements naturels, de compagnie appropriée, d’alimentation équilibrée, d’environnement sûr et stimulant et de soins de santé peuvent-ils être assurés ?
- [ ] Oui
- [ ] Non
- [ ] À vérifier
- Écart ou difficulté identifiée : [réponses]
- Solution réaliste validée avec l’association : [réponses]
- Compatible avec mon foyer : - [ ] Oui - [ ] Non - [ ] À vérifier
- Nom de l’interlocuteur ou de l’interlocutrice : [nom]
- Date : [date]
8. Santé, identification et suivi vétérinaire
| Élément | Information communiquée | Date / document / précision à demander | Compatible avec mon foyer |
|---|---|---|---|
| Identification avant cession | [numéro / en cours / autre] | [réponses] | - [ ] Oui - [ ] Non - [ ] À vérifier |
| Stérilisation | [oui / non / inconnue] | [date / précision] | - [ ] Oui - [ ] Non - [ ] À vérifier |
| Vaccinations connues | [réponses] | [dates] | - [ ] Oui - [ ] Non - [ ] À vérifier |
| Traitements en cours | [réponses] | [nom, motif, durée] | - [ ] Oui - [ ] Non - [ ] À vérifier |
| Antécédents connus | [réponses] | [dates / documents] | - [ ] Oui - [ ] Non - [ ] À vérifier |
| État de santé communiqué | [réponses] | [date du dernier examen] | - [ ] Oui - [ ] Non - [ ] À vérifier |
| Suivi vétérinaire recommandé | [réponses] | [échéance / motif] | - [ ] Oui - [ ] Non - [ ] À vérifier |
Tests FIV et FeLV
- Test FIV réalisé : [oui / non / inconnu]
- Type de test FIV : [test]
- Date du test FIV : [date]
- Résultat FIV communiqué : [résultat]
- Confirmation demandée ou nécessaire selon le vétérinaire : [réponses]
- Avis du vétérinaire sur ce chat et sur la composition de mon foyer : [réponses]
- Test FeLV réalisé : [oui / non / inconnu]
- Type de test FeLV : [test]
- Date du test FeLV : [date]
- Résultat FeLV communiqué : [résultat]
- Confirmation demandée ou nécessaire selon le vétérinaire : [réponses]
- Suivi vétérinaire recommandé : [réponses]
- Si le FIV est positif : la situation de cohabitation a-t-elle été discutée au regard du risque principalement lié aux morsures et du comportement des chats concernés ?
- [ ] Oui
- [ ] Non
- [ ] À vérifier
- Il est rappelé que le FIV n’est pas transmissible à l’être humain :
- [ ] Information comprise
- Nom de l’interlocuteur ou de l’interlocutrice : [nom]
- Date : [date]
9. Documents, conditions et coûts de l’adoption
Documents à remettre ou à vérifier
- [ ] Certificat d’engagement et de connaissance spécifique au chat remis
- Date de remise : [date]
- La cession ne peut intervenir qu’au moins sept jours après cette remise : [date de cession envisagée]
- [ ] Attestation ou certificat de cession prévu / remis
- Date : [date]
- [ ] Certificat vétérinaire de moins de trois mois prévu / remis
- Date du certificat : [date]
- Informations vérifiées : identification, état de l’animal, vaccinations connues et stérilisation connue : [réponses]
- [ ] Informations relatives à l’identification remises
- [ ] Modalités du changement de détenteur dans le fichier I-CAD expliquées
- [ ] Carnet ou informations de santé disponibles
- [ ] Résultats de tests et comptes rendus communiqués, s’ils existent
- [ ] Ordonnance ou informations relatives aux traitements en cours, s’il y a lieu
Coût et conditions
- Montant de la participation ou des frais d’adoption : [montant]
- Éléments inclus dans ce montant : [identification / stérilisation / vaccins / autres]
- Conditions ou étapes restantes avant adoption : [formulaire / visite / rencontre / autre]
- Date d’adoption envisageable : [date]
- Conditions particulières fixées par l’association : [réponses]
- Nom de l’interlocuteur ou de l’interlocutrice : [nom]
- Date : [date]
- Compatible avec mon foyer : - [ ] Oui - [ ] Non - [ ] À vérifier
10. Préparation de l’arrivée et accompagnement après adoption
Préparation du logement
- [ ] Une pièce refuge calme est prête avant l’arrivée.
- [ ] La pièce comprend une litière, de l’eau, de la nourriture, un couchage, un griffoir et des cachettes.
- [ ] Le chat pourra sortir seul de sa caisse de transport.
- [ ] Personne ne le tirera de sa cachette.
- [ ] Le foyer prévoit de lui laisser plusieurs jours ou plusieurs semaines si nécessaire pour se sentir en sécurité.
- [ ] Toute sortie extérieure sera différée au moins deux à trois semaines après l’arrivée pour une chatte adulte nouvellement adoptée.
- [ ] En cas de cohabitation avec un chien, les animaux ne resteront pas seuls ensemble avant d’être réellement détendus.
Accompagnement par l’association
- Référent ou référente après adoption : [nom]
- Coordonnées : [téléphone / e-mail]
- Accompagnement proposé après adoption : [appels / conseils / visite / autre]
- Procédure en cas de difficulté : [réponses]
- Possibilité de contacter l’association avant une décision définitive : [réponses]
- Procédure si la cohabitation ou l’adaptation devient impossible : [réponses]
- Conditions de retour ou de reprise par l’association, si elles sont prévues : [réponses]
Signes nécessitant une demande de conseil vétérinaire après l’arrivée
- [ ] Je demanderai conseil à un vétérinaire si le chat ne mange pas pendant plus de 24 heures.
- [ ] Je demanderai conseil à un vétérinaire s’il n’utilise pas sa litière.
- [ ] Je demanderai conseil à un vétérinaire en cas de stress marqué ou d’agressivité marquée.
- Nom de l’interlocuteur ou de l’interlocutrice : [nom]
- Date : [date]
- Compatible avec mon foyer : - [ ] Oui - [ ] Non - [ ] À vérifier
11. Décision avant signature
- Les informations d’identité, de disponibilité et de santé ont-elles été confirmées auprès de l’association qui accueille le chat ?
- [ ] Oui
- [ ] Non
- [ ] À vérifier
- Les restrictions annoncées sont-elles compatibles avec la réalité du foyer, sans compter sur un changement rapide du chat ?
- [ ] Oui
- [ ] Non
- [ ] À vérifier
- Tous les membres du foyer acceptent-ils le rythme d’adaptation du chat et l’absence de contact forcé ?
- [ ] Oui
- [ ] Non
- [ ] À vérifier
- Les questions restées sans réponse : [réponses]
- Action à réaliser avant toute signature : [réponses]
- Décision finale :
- [ ] Adoption confirmée
- [ ] Rencontre ou information complémentaire nécessaire
- [ ] Adoption différée
- [ ] Renoncement, incompatibilité identifiée
- Motif ou commentaires : [réponses]
- Nom du futur détenteur : [nom]
- Signature : [signature]
- Date : [date]
- Nom de l’interlocuteur ou de l’interlocutrice de l’association : [nom]
- Signature ou validation : [signature]
- Date : [date]
Checklist avant d’adopter un chien senior
Une fiche à remplir pendant les échanges et les rencontres pour comparer les besoins documentés du chien aux possibilités réelles du foyer.
Checklist avant d’adopter un chien senior
Objet : fiche à remplir pendant les échanges avec l’association, les rencontres et la préparation de l’arrivée, afin de comparer les besoins documentés du chien avec les possibilités réelles du foyer.
Chien concerné : [nom du chien]
Association / refuge : [nom de l’association ou du refuge]
Référent de l’association : [nom et coordonnées]
Foyer candidat : [nom du ou des adoptants]
Date de début des échanges : [date]
Date de la dernière mise à jour de cette fiche : [date]
L’âge ne suffit pas à déterminer l’état de santé, l’énergie, la mobilité ou le comportement d’un chien. Le stade senior dépend notamment de sa taille et de son espérance de vie attendue, et le vieillissement varie selon les individus. Cette checklist porte donc sur le chien réel, ses informations récentes et le quotidien réel du foyer.
1. Identité, parcours et informations à actualiser
- [ ] Nom du chien : [nom]
- [ ] Sexe : [mâle / femelle]
- [ ] Race ou type déclaré : [race ou type]
- [ ] Date de naissance connue ou estimée : [date ou estimation]
- [ ] Âge indiqué lors de l’échange : [âge]
- [ ] Poids connu, avec date de pesée : [poids et date]
- [ ] Taille ou gabarit, si connu : [information]
- [ ] Lieu de vie actuel : [famille d’accueil / refuge / pension / autre]
- [ ] Date d’arrivée dans ce lieu de vie : [date]
- [ ] Lieux de vie précédents connus : [informations]
- [ ] Changements de placement, retours ou passages en pension connus : [informations factuelles]
- [ ] Éléments dont l’association ne connaît pas la cause ou le contexte exact : [informations]
- [ ] Informations observées récemment, avec leur date et leur contexte : [informations]
- [ ] Informations anciennes à ne pas considérer comme garanties aujourd’hui : [informations]
- [ ] Questions restant sans réponse : [questions]
Repère documentaire : cas de Bonnie
- [ ] Si le chien concerné est Bonnie, vérifier que la fiche correspond bien au chien rencontré : mâle croisé berger, né approximativement le 15 mars 2018, pesé à 19,1 kg en juin 2024.
- [ ] Si le chien concerné est Bonnie, noter les observations récentes de l’association sur son énergie, sa confiance et ses interactions : [observations]
- [ ] Si le chien concerné est Bonnie, demander des précisions factuelles sur les rhumatismes signalés en octobre 2025, le premier accueil non adapté et le placement en pension : [réponses de l’association]
2. Dossier vétérinaire et suivi de santé
- [ ] Dossier vétérinaire transmis par : [nom de l’association / vétérinaire / autre]
- [ ] Date de réception du dossier : [date]
- [ ] Documents effectivement reçus : [comptes rendus / ordonnances / résultats / carnet / autres]
- [ ] Historique de santé connu : [informations]
- [ ] Douleurs ou inconforts signalés : [informations]
- [ ] Mobilité observée ou signalée : [marche / lever / escaliers / sauts / autre]
- [ ] Difficultés liées au froid, aux sols, aux escaliers ou aux déplacements : [informations]
- [ ] Traitements en cours : [nom, dose, fréquence, motif indiqué]
- [ ] Traitements antérieurs ou interrompus : [informations]
- [ ] Suivi recommandé par l’association ou le vétérinaire : [informations]
- [ ] Prochain rendez-vous vétérinaire prévu ou à organiser : [date et motif]
- [ ] Vétérinaire habituel du chien, si connu : [nom, clinique et coordonnées]
- [ ] Vétérinaire choisi par le foyer : [nom, clinique et coordonnées]
- [ ] Service d’urgence vétérinaire identifié : [nom, coordonnées et horaires]
Points à observer et à transmettre au vétérinaire
- [ ] Changement de douleur ou de sensibilité : [observation et date]
- [ ] Changement de mobilité : [observation et date]
- [ ] Changement de sommeil : [observation et date]
- [ ] Changement d’activité : [observation et date]
- [ ] Changement de propreté : [observation et date]
- [ ] Changement d’interaction ou d’irritabilité : [observation et date]
- [ ] Changement de comportement pouvant concerner la cognition : [observation et date]
- [ ] Changement d’appétit, d’alimentation ou de poids : [observation et date]
- [ ] Modalité retenue pour signaler ces observations au vétérinaire : [modalité]
Pour un chien senior, la douleur, la mobilité, la cognition, le comportement, la nutrition et l’environnement doivent être considérés ensemble. Un changement ne doit pas être traité d’emblée comme de la désobéissance.
3. Rythme quotidien et besoins documentés
Alimentation, repos et propreté
- [ ] Alimentation actuelle : [marque ou type, quantité, fréquence]
- [ ] Horaires habituels des repas : [horaires]
- [ ] Consignes alimentaires particulières : [informations]
- [ ] Accès à l’eau : [habitudes et besoins signalés]
- [ ] Sommeil et repos observés : [habitudes]
- [ ] Couchage habituel ou préféré : [informations]
- [ ] Propreté observée dans le lieu de vie actuel ou en famille d’accueil : [informations]
- [ ] Fréquence habituelle des sorties nécessaires : [informations]
- [ ] Réaction aux changements de routine : [informations]
Solitude, activité et déplacements
- [ ] Durée de solitude actuellement connue ou tolérée : [durée et contexte]
- [ ] Réaction connue aux absences : [informations]
- [ ] Durée réelle de solitude prévue dans le foyer : [durée]
- [ ] Niveau d’énergie observé : [faible / modéré / élevé / à préciser]
- [ ] Activités appréciées : [informations]
- [ ] Activités ou efforts à éviter selon les informations reçues : [informations]
- [ ] Promenades réellement possibles pour le foyer : [fréquence, durée, lieux]
- [ ] Activité physique régulière adaptée aux capacités du chien prévue : [organisation]
- [ ] Réaction connue à la voiture ou aux transports : [informations]
- [ ] Trajets habituels ou inévitables du foyer : [fréquence, durée, motif]
- [ ] Capacité du foyer à limiter les déplacements si cela est recommandé : [oui / non / conditions]
4. Relations, manipulations et situations sensibles
Confiance et manipulations
- [ ] Temps ou conditions nécessaires pour que le chien accorde sa confiance : [informations]
- [ ] Signes indiquant qu’il souhaite de la distance : [signes observés]
- [ ] Seuil de tolérance signalé ou observé : [situations, durée, signes]
- [ ] Règle d’interaction retenue : le chien peut initier le contact : [oui / non / précisions]
- [ ] Règle d’interaction retenue : aucune manipulation forcée : [oui / non / précisions]
- [ ] Réaction lorsqu’on touche les pattes : [informations]
- [ ] Réaction lorsqu’on touche le couchage ou les ressources : [informations]
- [ ] Réaction au brossage, aux soins ou à la pose d’un harnais : [informations]
- [ ] Réaction à la manipulation par une personne inconnue : [informations]
Inconnus, enfants et environnement social
- [ ] Réaction lorsqu’un inconnu entre dans le logement : [informations]
- [ ] Réaction aux visiteurs : [informations]
- [ ] Réaction au voisinage, aux passants ou aux rencontres imprévues : [informations]
- [ ] Tendance signalée à la protection de la famille ou du lieu de vie : [informations]
- [ ] Enfants présents régulièrement dans le foyer : [âge, fréquence et contexte]
- [ ] Jeunes enfants présents ou susceptibles de l’être : [oui / non / précisions]
- [ ] Réaction connue aux enfants : [informations]
- [ ] Mesures prévues pour éviter les sollicitations et les interactions non encadrées : [mesures]
Chiens, chats et autres animaux
- [ ] Chiens déjà présents dans le foyer : [nombre, profil et habitudes]
- [ ] Chats déjà présents dans le foyer : [nombre, profil et habitudes]
- [ ] Autres animaux présents : [informations]
- [ ] Observations récentes avec d’autres chiens : [date, contexte et comportement]
- [ ] Observations récentes avec des chats : [date, contexte et comportement]
- [ ] Origine et date des informations disponibles sur les chats : [source, lieu et date]
- [ ] Intégration progressive avec les autres chiens prévue : [étapes]
- [ ] Intégration progressive avec les chats prévue : [étapes]
- [ ] Possibilité de séparer physiquement les animaux au départ : [oui / non / modalités]
- [ ] Personne responsable de superviser les présentations : [nom]
Incidents, difficultés et déclencheurs
- [ ] Incidents connus rapportés par l’association : [faits, date, contexte et conséquences]
- [ ] Situations qui mettent le chien en difficulté : [informations]
- [ ] Déclencheurs connus ou supposés à vérifier : [informations]
- [ ] Réactions observées face à ces situations : [informations]
- [ ] Stratégies déjà utilisées et leur résultat : [informations]
- [ ] Questions à poser lors de la prochaine rencontre : [questions]
5. Conditions demandées par l’association
- [ ] Conditions expressément exigées par l’association : [conditions]
- [ ] Type de logement ou de cadre de vie demandé : [informations]
- [ ] Milieu rural, urbain ou autre cadre recommandé : [informations]
- [ ] Foyer avec ou sans jeunes enfants demandé : [informations]
- [ ] Disponibilité ou limitation des déplacements demandée : [informations]
- [ ] Besoin d’activités partagées ou de présence signalé : [informations]
- [ ] Besoin d’un espace de repos non sollicité : [informations]
- [ ] Restrictions concernant visiteurs, inconnus ou voisinage : [informations]
- [ ] Restrictions concernant les autres animaux : [informations]
- [ ] Conditions que le foyer peut respecter immédiatement : [conditions]
- [ ] Conditions que le foyer ne peut respecter qu’après aménagement : [conditions]
- [ ] Conditions que le foyer ne peut pas respecter : [conditions]
Repère documentaire : conditions mentionnées pour Bonnie
- [ ] Si le chien concerné est Bonnie, vérifier la compatibilité avec les préférences indiquées par l’association : foyer sans jeunes enfants, milieu rural, foyer peu amené à se déplacer et souhaitant partager des activités avec lui.
- [ ] Si le chien concerné est Bonnie, prévoir les mesures nécessaires compte tenu de son attachement fort à sa famille et de sa possible protection face aux inconnus : [mesures]
- [ ] Si le chien concerné est Bonnie, appliquer comme règles d’arrivée : ne pas le forcer, respecter son seuil de tolérance et organiser une intégration progressive avec les chats ou les autres chiens.
6. Logement et aménagements avant l’arrivée
- [ ] Type de logement : [maison / appartement / autre]
- [ ] Étages et escaliers à emprunter : [description]
- [ ] Sols glissants ou zones à risque : [description]
- [ ] Accès au couchage : [description]
- [ ] Accès à l’eau : [description]
- [ ] Accès à la nourriture : [description]
- [ ] Zone de repos calme prévue : [emplacement]
- [ ] Personnes et animaux pouvant accéder à cette zone : [informations]
- [ ] Tapis ou surfaces antidérapantes à installer : [emplacements]
- [ ] Rampes ou marches nécessaires : [emplacements et besoins]
- [ ] Couchage confortable à prévoir : [type et emplacement]
- [ ] Adaptation de l’accès aux ressources : [eau, nourriture, sortie, repos]
- [ ] Date à laquelle les aménagements seront terminés : [date]
- [ ] Aménagements restant à financer ou à installer : [liste et montant estimé]
7. Rencontres avant décision
- [ ] Nombre de rencontres déjà réalisées : [nombre]
- [ ] Dates et lieux des rencontres : [dates et lieux]
- [ ] Personnes présentes à chaque rencontre : [noms ou rôles]
- [ ] Animaux présents à chaque rencontre : [informations]
- [ ] Comportement du chien au début de chaque rencontre : [observations]
- [ ] Comportement après un temps d’adaptation : [observations]
- [ ] Réaction au foyer candidat : [observations]
- [ ] Réaction au logement ou à l’environnement, si une visite a eu lieu : [observations]
- [ ] Réaction aux manipulations, aux bruits, aux visiteurs ou aux déplacements : [observations]
- [ ] Éléments à vérifier lors d’une rencontre supplémentaire : [liste]
- [ ] Date de la prochaine rencontre : [date]
8. Budget et aides éventuelles
Estimation financière du foyer
- [ ] Frais d’adoption : [montant]
- [ ] Coût estimé de l’alimentation par mois : [montant]
- [ ] Coût estimé des soins courants par mois ou par an : [montant]
- [ ] Coût estimé des traitements connus : [montant et fréquence]
- [ ] Coût estimé des consultations et suivis recommandés : [montant]
- [ ] Coût estimé des analyses, soins dentaires ou autres soins anticipés : [montant]
- [ ] Coût estimé des aménagements du logement : [montant]
- [ ] Coût estimé des transports ou gardes nécessaires : [montant]
- [ ] Budget courant total estimé : [montant et période]
- [ ] Réserve d’urgence disponible pour les imprévus : [montant]
- [ ] Personne responsable du budget et des décisions de soins : [nom]
Aide vétérinaire éventuelle
- [ ] Dispositif d’aide senior demandé au refuge : [oui / non]
- [ ] Dispositif existant pour ce refuge : [nom ou absence de dispositif]
- [ ] Seuil d’âge applicable : [âge]
- [ ] Plafond de prise en charge : [montant]
- [ ] Soins éligibles : [liste]
- [ ] Soins exclus : [liste]
- [ ] Modalités de paiement : [paiement direct au vétérinaire / remboursement / autre]
- [ ] Conditions d’accès et justificatifs nécessaires : [conditions]
- [ ] Date de confirmation de ces informations : [date]
Une aide liée à l’âge n’est pas automatique et ne se transpose pas d’un refuge à l’autre. À titre d’exemple propre au Refuge de l’Étang Bleu, les chiens de plus de 10 ans peuvent bénéficier d’une prise en charge de la Fondation 30 Millions d’Amis jusqu’à 600 euros, payée directement au vétérinaire. Vérifier les règles applicables au refuge concerné.
9. Organisation des deux premières semaines
Date d’arrivée envisagée : [date]
Personne présente lors de l’arrivée : [nom]
Personne relais en cas d’absence : [nom et coordonnées]
Avant l’arrivée
- [ ] Zone de repos prête et non sollicitée : [oui / non]
- [ ] Couchage, eau, nourriture et accès aux sorties préparés : [oui / non]
- [ ] Sols et passages sécurisés : [oui / non]
- [ ] Tapis, rampes, marches ou autres aides installés : [oui / non]
- [ ] Visiteurs informés des règles d’arrivée : [oui / non]
- [ ] Autres animaux organisés dans des espaces séparés si nécessaire : [oui / non]
- [ ] Rendez-vous vétérinaire de départ organisé : [date, heure et lieu]
- [ ] Coordonnées de l’association et du vétérinaire accessibles : [oui / non]
Jours 1 à 3
- [ ] Routine de repas, sorties et repos définie : [horaires]
- [ ] Visiteurs limités : [modalités]
- [ ] Contacts laissés à l’initiative du chien : [modalités]
- [ ] Manipulations limitées au nécessaire : [modalités]
- [ ] Présentation aux autres animaux organisée progressivement : [modalités]
- [ ] Observations quotidiennes notées : [douleur, mobilité, sommeil, propreté, activité, interactions]
Jours 4 à 7
- [ ] Ajustement des sorties selon les capacités observées : [ajustements]
- [ ] Poursuite de la routine prévisible : [oui / non]
- [ ] Poursuite ou adaptation des présentations aux autres animaux : [ajustements]
- [ ] Situation ayant dépassé le seuil de tolérance et réponse adoptée : [observation]
- [ ] Question à transmettre à l’association ou au vétérinaire : [question]
Jours 8 à 14
- [ ] Bilan de l’adaptation au logement : [observations]
- [ ] Bilan de l’adaptation aux humains du foyer : [observations]
- [ ] Bilan de l’adaptation aux autres animaux : [observations]
- [ ] Bilan de la mobilité, du repos et de l’activité : [observations]
- [ ] Bilan de la propreté et de la solitude : [observations]
- [ ] Ajustements nécessaires : [liste]
- [ ] Point de suivi avec l’association ou le vétérinaire : [date et objet]
10. Décision d’adoption
Synthèse factuelle
- [ ] Besoins du chien que le foyer peut respecter immédiatement : [liste]
- [ ] Besoins du chien nécessitant des aménagements ou une organisation : [liste]
- [ ] Contraintes du foyer incompatibles avec les informations recueillies : [liste]
- [ ] Informations encore nécessaires avant de décider : [liste]
- [ ] Date prévue pour la décision : [date]
Décision
- [ ] Compatible maintenant : le foyer peut respecter dès l’arrivée les besoins documentés, les conditions de l’association et les règles de sécurité nécessaires.
- [ ] Compatible sous conditions : l’adoption reste envisageable après réalisation des conditions suivantes : [conditions, responsable et date de réalisation].
- [ ] Non compatible : le foyer ne peut pas respecter les contraintes essentielles suivantes : [contraintes].
Décision communiquée à l’association le : [date]
Nom de la personne ayant rempli la checklist : [nom]
Signature : [signature]
Checklist avant d’adopter un chat adulte craintif
Un document à remplir pendant les échanges avec le refuge et la visite du logement pour décider sans oublier une incompatibilité importante.
Checklist avant d’adopter un chat adulte craintif
Document à remplir pendant les échanges avec le refuge, les rencontres et la visite du logement.
- Chat concerné : [nom du chat]
- Refuge / association : [nom du refuge ou de l’association]
- Personne qui connaît le chat au quotidien : [nom, fonction et coordonnées]
- Date du ou des échanges : [date]
- Date prévue de l’adoption, si elle est confirmée : [date]
- Adoptant(s) : [nom(s)]
- Adresse du foyer : [adresse]
Cette checklist sert à évaluer une compatibilité réelle. Elle ne permet pas de promettre qu’un chat craintif deviendra câlin, manipulable ou à l’aise dans un délai déterminé.
1. Informations à faire préciser par le refuge ou la famille d’accueil
Nature des informations recueillies
Pour chaque réponse importante, préciser sa source.
- [ ] Faits observés récemment par le refuge ou la famille d’accueil
- [ ] Informations rapportées par un ancien détenteur ou une autre personne
- [ ] Hypothèses ou projections sur l’évolution future du chat, clairement distinguées des faits
- [ ] Observation faite dans un cadre domestique, si le chat vit ou a vécu en famille d’accueil
- [ ] Date des dernières observations communiquées : [date]
Tempérament et comportements observés
- Réaction avec les adultes connus : [description]
- Réaction avec des adultes inconnus / visiteurs : [description]
- Réaction avec les enfants : [description]
- Réaction avec les autres chats : [description]
- Réaction avec les chiens : [description]
- Le chat recherche-t-il les congénères ? [oui / non / à préciser]
- Le chat suit-il, poursuit-il, bloque-t-il ou évite-t-il les autres animaux ? [description]
- Peut-il partager gamelles, couchages, passages ou zones de repos ? [description]
- Niveau de timidité / vigilance observé : [description]
- Niveau d’activité et de jeu : [description]
- Moments ou contextes où il semble le plus détendu : [description]
- Situations connues qui déclenchent une peur, une fuite ou une tension : [description]
Réactions aux soins, aux interactions et à l’environnement
- Accepte-t-il une caresse ? Dans quelles conditions ? [description]
- Réaction au toucher sur différentes parties du corps : [description]
- Accepte-t-il d’être porté ? [oui / non / parfois / à préciser]
- Réaction à la caisse de transport : [description]
- Réaction aux consultations ou manipulations vétérinaires connues : [description]
- Réaction aux bruits domestiques : [description]
- Réaction à l’arrivée d’une personne dans la pièce : [description]
- Réaction lorsqu’il est caché : [description]
- [ ] Le refuge confirme qu’il ne faut pas le tirer de sa cachette.
- Réaction à la nourriture, notamment à la pâtée ou aux friandises : [description]
- L’intérêt pour la nourriture est-il présent lorsqu’un humain est dans la pièce ? [description]
- Réaction au jeu : [description]
- L’intérêt pour le jeu est-il présent lorsqu’un humain est dans la pièce ? [description]
- Utilisation de la litière : [description]
- Habitudes de repos, cachettes et emplacements en hauteur : [description]
Besoin d’extérieur et habitudes de vie
- Besoin d’accès à l’extérieur connu ou indiqué par le refuge : [oui / non / à préciser]
- Conditions connues d’un éventuel accès extérieur : [description]
- Le logement proposé est-il compatible avec ce besoin éventuel ? [oui / non / à clarifier]
- Rythme habituel des repas : [description]
- Alimentation actuelle et quantités connues : [description]
- Routine quotidienne connue : [description]
2. Santé, identification et dossier du chat
- État de santé connu : [description]
- Problèmes de santé connus ou surveillances recommandées : [description]
- Traitements en cours : [nom, dose, fréquence, durée et modalités]
- Traitements ou soins à poursuivre après l’adoption : [description]
- Alimentation particulière ou contre-indications connues : [description]
- Stérilisation : [oui / non / à préciser]
- Identification réalisée avant la cession : [oui / non / à vérifier]
- Numéro d’identification : [numéro]
- Document attestant l’identification remis avec la cession : [oui / non / à vérifier]
- Dossier vétérinaire demandé et reçu : [oui / non / date prévue]
- Documents vétérinaires reçus : [liste]
- Questions de santé restant à poser : [liste]
3. Compatibilité avec le foyer et le chat déjà présent
Composition du foyer
- Nombre d’adultes : [nombre]
- Enfants présents ou régulièrement accueillis : [âge(s) et fréquence]
- Autres animaux présents : [espèce, nombre et profil]
- Visiteurs fréquents, bruit ou activité domestique particulière : [description]
- Possibilité de respecter durablement une période d’adaptation sans forcer le contact : [oui / non / à clarifier]
Profil du chat déjà présent
- Nom : [nom]
- Âge : [âge]
- Sexe et statut de stérilisation : [information]
- Tempérament général : [description]
- Réaction connue envers les autres chats : [description]
- Réaction aux changements dans le logement : [description]
- Ressources qu’il utilise le plus : [gamelles, litières, couchages, hauteurs, passages]
- Risque identifié de poursuite, de blocage ou de protection de ressources : [description]
- Le chat résident peut-il conserver l’accès à ses ressources et zones de repos sans être suivi ni empêché ? [oui / non / à clarifier]
Décision de compatibilité entre chats
- [ ] L’intérêt du chat adopté pour les congénères a été décrit avec des exemples précis.
- [ ] Le tempérament du chat résident est compatible avec une introduction lente.
- [ ] Aucun engagement n’est fondé sur la seule formule « aime les chats ».
- [ ] Le foyer peut séparer les chats au départ.
- [ ] Le foyer peut revenir à une étape précédente en cas de tension.
- Notes : [notes]
4. Pièce refuge prête avant l’arrivée
Pièce prévue : [nom de la pièce]
- [ ] Pièce calme, avec une porte permettant une séparation physique.
- [ ] Ouvertures vérifiées et sécurisées avant toute exploration : fenêtres, portes, balcons ou autres accès.
- [ ] Cachette accessible et sûre installée.
- [ ] Cachettes dangereuses retirées ou rendues inaccessibles.
- [ ] Couchage installé.
- [ ] Griffoir installé.
- [ ] Emplacement en hauteur disponible.
- [ ] Eau disponible.
- [ ] Nourriture disponible.
- [ ] Litière installée à distance de l’eau et de la nourriture.
- [ ] Accès à la pièce limité aux personnes nécessaires pendant les premiers temps.
- [ ] Le chat pourra sortir de sa caisse à son propre rythme.
- [ ] Personne ne cherchera à saisir, extraire de sa cachette ou forcer l’interaction avec le chat.
Observations ou travaux à réaliser avant l’arrivée : [description]
5. Ressources séparées dans le logement
Les ressources doivent être multiples, séparées et distribuées afin qu’un chat ne puisse pas en bloquer l’accès à l’autre.
Litières
- Nombre de chats à terme dans le foyer : [nombre]
- Nombre de litières prévu : [nombre]
- Nombre recommandé selon la règle pratique « une litière par chat, plus une supplémentaire » : [nombre]
- Emplacements distincts des litières : [liste]
- [ ] Les litières sont réparties dans des endroits différents.
- [ ] Aucun chat ne peut facilement bloquer l’accès à toutes les litières.
Autres ressources
- Points d’eau et emplacements : [liste]
- Gamelles / zones de repas et emplacements : [liste]
- Couchages et zones de repos : [liste]
- Cachettes et lieux de retrait : [liste]
- Griffoirs : [liste]
- Emplacements en hauteur : [liste]
- Espaces de jeu et possibilités de prédation : [liste]
- [ ] Les ressources sont suffisamment séparées pour limiter la concurrence.
- [ ] Chaque chat pourra manger, boire, éliminer, se reposer et se retirer sans être empêché par l’autre.
6. Plan d’arrivée et d’introduction progressive
Arrivée dans le foyer
- [ ] Le nouveau chat restera d’abord dans sa pièce refuge sécurisée.
- [ ] Les interactions humaines seront calmes, positives, cohérentes et prévisibles.
- [ ] La nourriture et le jeu pourront créer une association positive.
- [ ] La nourriture et le jeu ne serviront pas à piéger le chat pour le toucher, le porter ou le manipuler.
- [ ] L’accès au reste du logement sera proposé progressivement, sans calendrier garanti.
Introduction avec le chat déjà présent
- [ ] Étape 1 : échange d’odeurs prévu.
- [ ] Étape 2 : séparation physique avec contact visuel protégé prévue.
- [ ] Étape 3 : rencontres courtes prévues lorsque les étapes précédentes sont tolérées.
- [ ] En cas de tension, retour à l’étape précédente prévu.
- Signes de tension ou de difficulté à surveiller dans ce foyer : [description]
- Personne responsable du suivi quotidien : [nom]
- Notes sur le rythme à adapter : [notes]
7. Disponibilité, attentes et budget
Disponibilité et attentes
- Temps quotidien réaliste pour repas, jeu, présence calme et observation : [description]
- Absences habituelles du foyer : [description]
- Personne relais en cas d’absence : [nom et coordonnées]
- [ ] Les adoptants acceptent qu’un chat puisse se cacher, éviter les mains et progresser sans délai prévisible.
- [ ] Les adoptants n’attendent pas une promesse de chat câlin, porté ou rapidement sociable.
- [ ] Les adoptants peuvent respecter le choix du chat de rester à distance.
- [ ] Les adoptants peuvent organiser des interactions sans contrainte ni manipulation forcée.
Budget
- Frais d’adoption : [montant]
- Budget alimentation : [montant et fréquence]
- Budget litière et consommables : [montant et fréquence]
- Budget équipement initial : [montant]
- Budget soins vétérinaires et imprévus : [montant ou dispositif prévu]
- Budget traitements éventuels : [montant]
- Budget total estimé : [montant]
- [ ] Le budget tient compte des implications financières et logistiques de l’acquisition d’un chat.
8. Rencontres, contrat et suivi avec le refuge
- Nombre de rencontres réalisées : [nombre]
- Dates des rencontres : [dates]
- [ ] Une rencontre avec la personne qui observe le chat au quotidien a eu lieu ou est prévue.
- Questions non résolues après les rencontres : [liste]
- Modalités de suivi proposées par le refuge : [description]
- Personne à contacter après l’adoption : [nom et coordonnées]
- Modalités de retour ou de reprise par le refuge si l’adoption ne peut pas se poursuivre : [description]
- Contrat d’adoption demandé et lu : [oui / non / date]
- Conditions particulières du contrat : [description]
- Frais d’adoption confirmés : [montant]
9. Formalités de cession en France
- Certificat d’engagement et de connaissance remis le : [date]
- Certificat d’engagement et de connaissance signé le : [date]
- Date la plus tôt possible pour la cession, au moins sept jours après sa délivrance : [date]
- Date effective de cession prévue ou réalisée : [date]
- [ ] La cession n’est pas prévue moins de sept jours après la délivrance du certificat d’engagement et de connaissance.
- [ ] Le document d’identification accompagne la cession.
- [ ] Le refuge ou l’association confirme la démarche de changement de détenteur auprès d’I-CAD.
- [ ] Les coordonnées du nouvel adoptant à enregistrer sont vérifiées.
- Nom à enregistrer comme détenteur : [nom]
- Adresse à enregistrer : [adresse]
- Téléphone et courriel à enregistrer : [coordonnées]
- [ ] Le transfert de détenteur dans le fichier national I-CAD est confirmé comme effectué ou sa modalité est précisée.
- Contrat de cession / adoption signé le : [date]
- Documents remis le jour de la cession : [liste]
10. Points de vigilance après l’arrivée
- [ ] Une cachette est considérée comme un comportement attendu et n’est pas forcée.
- [ ] Le chat est observé sans le contraindre à interagir.
- [ ] Toute baisse ou absence de prise alimentaire est prise au sérieux.
- [ ] En cas de chat qui ne mange pas, le refuge ou un vétérinaire est contacté rapidement plutôt que d’attribuer automatiquement la situation au stress.
- [ ] Les urines et les passages à la litière sont surveillés.
- [ ] Des efforts répétés à la litière, l’émission de très petites quantités d’urine, l’absence d’urine, la douleur ou l’agitation conduisent à une prise en charge vétérinaire immédiate, particulièrement pour un mâle.
- [ ] Si peur, conflits ou changement de comportement persistent, une cause médicale est envisagée et un vétérinaire ou un professionnel qualifié est contacté.
Contacts utiles :
- Refuge / association : [nom et coordonnées]
- Vétérinaire habituel : [nom et coordonnées]
- Service vétérinaire d’urgence : [nom et coordonnées]
11. Verdict avant décision
Verdict : compatible
- [ ] Compatible : les besoins connus du chat, les ressources du foyer, le profil du chat résident, le budget et la disponibilité sont compatibles ; les documents et étapes de cession sont compris.
- Conditions et engagements retenus : [description]
Verdict : points à clarifier
- [ ] Points à clarifier : des informations manquent avant toute décision.
- Questions à obtenir du refuge ou de la famille d’accueil : [liste]
- Rencontre, document ou préparation supplémentaire nécessaire : [description]
- Date prévue de réévaluation : [date]
Verdict : conditions non réunies
- [ ] Conditions non réunies : le foyer ne peut pas, à ce stade, répondre aux besoins connus du chat ou préserver le bien-être du chat déjà présent.
- Motifs : [description]
- Décision prise : [description]
- Date : [date]
- Signature de l’adoptant / des adoptants : [signature]
Courriel de clarification avant réservation
À adresser au cédant avant tout versement pour clarifier le circuit, les formalités et les engagements proposés.
Objet : Conditions de cession de [nom ou référence de l’animal]
Bonjour,
Je souhaite préparer l’acquisition de [chien ou chat, nom, référence de l’annonce]. Avant toute réservation ou tout paiement, merci de me confirmer les éléments suivants.
Cédant et opération
- Votre identité ou dénomination, votre adresse et votre qualité : particulier, éleveur, entreprise ou association.
- La nature de l’opération : don sans contrepartie, vente ou cession associative avec participation.
- Pour un élevage : Siren et Siret, ou explication de la dispense invoquée concernant l’inscription au LOF ou au LOOF, la déclaration des portées et la limite d’une portée vendue par an et par foyer fiscal.
Animal et formalités
- Espèce, sexe, date et lieu de naissance, numéro d’identification et statut au LOF ou au LOOF.
- Pour une offre de don : noms scientifique et courant de l’espèce et, le cas échéant, de la race ; pour un animal inscrit, identification de la mère et nombre d’animaux de la portée.
- Date envisagée d’acquisition et de remise.
- Écrit de cession, certificat vétérinaire et modalités du changement de détenteur I-CAD prévus.
- Certificat d’engagement requis dans ma situation : [espèce et certificat antérieur éventuel], délivreur qualifié et calendrier proposé.
Paiement et suivi
- Montant total, nature et montant du versement de réservation, solde et échéances.
- Conditions d’annulation par chacune des parties et sort des sommes versées.
- Soins inclus, anomalies ou pathologies connues, dépenses restant à ma charge.
- En adoption associative : stérilisation différée, suivi, interlocuteur et solution proposée en cas de difficulté.
Merci de me communiquer les conditions contractuelles applicables. Ce message constitue une demande d’information et non une acceptation de réservation.
Cordialement,
[Prénom et nom]
[Coordonnées]
[Date]
Trame d’attestation de cession
À compléter avec le cédant pour formaliser la cession, sans remplacer les certificats réglementaires ni les clauses particulières à faire examiner.
Attestation de cession d’un chien ou d’un chat
Article 1 — Parties
Cédant : [nom ou dénomination], [qualité], [adresse], [coordonnées], représenté le cas échéant par [nom et fonction].
Acquéreur ou adoptant : [nom et prénom], [adresse], [coordonnées].
Article 2 — Animal
- Nom : [nom].
- Espèce et sexe : [informations].
- Date ou âge de naissance et lieu de naissance : [informations connues].
- Description : [robe et caractéristiques].
- Identification : [numéro et mode].
- Statut généalogique : [race et inscription LOF ou LOOF avec référence, ou mention « n’appartient pas à une race »].
- Mention d’apparence éventuelle, uniquement si les conditions sont remplies : [mention ou sans objet].
Article 3 — Nature et conditions financières
La présente opération est [un don gratuit sans aucune contrepartie financière / une vente / une cession associative avec participation].
Montant total : [montant ou zéro]. Sommes déjà versées, dates et qualification convenue : [détails ou sans objet]. Solde et modalités : [détails].
Soins et prestations compris dans la participation associative : [détails ou sans objet]. Conditions de réservation et d’annulation convenues : [conditions ou sans objet].
Article 4 — Dates et documents
Date de cession : [date]. Date et lieu de remise : [informations].
Documents effectivement remis : [liste, dates et références de l’écrit de cession, du certificat vétérinaire, des documents d’identification et des autres justificatifs].
Situation du certificat d’engagement pour l’espèce : [certificat antérieur ou nouveau certificat, délivreur qualifié, dates de délivrance, de prise de connaissance et de signature]. Le cédant vérifie la signature lorsqu’il est requis.
Changement de détenteur I-CAD : [démarche effectuée, date et confirmation, ou modalités précises à régulariser].
Article 5 — Santé et engagements
État de santé, anomalies ou pathologies portées à la connaissance de l’acquéreur : [informations et référence du certificat vétérinaire].
L’acquéreur s’engage à détenir l’animal dans des conditions compatibles avec ses besoins biologiques et comportementaux et à lui donner des soins attentifs.
Stérilisation différée éventuelle : [organisation, échéance et répartition convenue des frais, ou sans objet]. Suivi et interlocuteur après cession : [modalités]. Engagements particuliers sur les frais futurs et les difficultés après l’arrivée : [conditions convenues ou absence d’engagement particulier].
Article 6 — Chien de deuxième catégorie
[Sans objet, ou catégorie, résultat de l’évaluation comportementale et engagements de l’acquéreur à respecter les conditions réglementaires de détention, à détailler avant la cession].
Article 7 — Annexes et signatures
Conditions particulières annexées et acceptées : [liste ou aucune]. Chaque partie conserve un exemplaire. Pour une cession associative, l’association conserve sa copie pendant trois ans.
Fait à [lieu], le [date].
Signature du cédant : [signature]
Signature de l’acquéreur : [signature]
Lettre de réclamation au cédant
À utiliser pour une maladie, une annulation ou un document manquant ; le fondement juridique doit être vérifié avant d’invoquer une garantie.
[Prénom et nom]
[Adresse]
[Coordonnées]
À l’attention de [nom ou dénomination du cédant]
[Adresse]
À [lieu], le [date]
Objet : Réclamation concernant [animal et numéro d’identification ou référence de réservation]
Madame, Monsieur,
Le [date], nous avons convenu de [nature de l’opération], pour un montant de [montant ou gratuité]. J’ai versé [montant] le [date]. La remise de l’animal [a eu lieu le / était prévue le] [date].
La difficulté est la suivante : [décrire précisément les faits, les dates, le document manquant, l’annulation ou les symptômes et constatations vétérinaires, sans présenter une hypothèse comme un fait établi].
Les conditions ou engagements concernés sont : [clause, engagement ou formalité]. Le fondement juridique éventuellement vérifié de ma demande est : [fondement confirmé ou mention « demande de règlement amiable à ce stade »].
Je vous demande [transmission du document précisément désigné / régularisation / remboursement de la somme de … euros / participation aux frais de … euros / autre solution précisément formulée]. Les frais justifiés à ce jour s’élèvent à [montant et détail, ou sans objet].
Merci de me répondre par écrit avant le [date souhaitée]. Cette date de réponse demandée ne remplace pas les délais légaux applicables à un éventuel recours.
Pièces jointes
- [Contrat, réservation ou écrit de cession]
- [Preuve du paiement]
- [Certificat vétérinaire, diagnostic, ordonnances ou factures utiles]
- [Échanges et autres justificatifs pertinents]
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
[Signature]
Envoi : lettre recommandée avec avis de réception lorsque la demande repose sur la garantie des vices cachés du Code civil dont l’application a été vérifiée ; conserver une copie complète.
Signalement factuel à la DDPP
À adresser à la DDPP de votre département lorsqu’une offre ou une cession paraît irrégulière, indépendamment de votre réclamation financière.
Objet : Signalement d’une offre ou cession de chien ou chat — [commune ou plateforme]
Madame, Monsieur,
Je souhaite vous signaler les faits suivants afin que vous puissiez apprécier leur conformité à la réglementation.
Offre ou cession concernée
- Cédant et coordonnées connus : [informations].
- Plateforme ou lieu : [informations].
- Adresse de l’annonce : [lien].
- Date de constatation : [date].
- Animal : [espèce, âge annoncé, identification connue].
- Nature annoncée et somme demandée : [informations].
Faits constatés
[Décrire chronologiquement les mentions de l’annonce, les échanges, les sommes demandées ou versées et les documents remis ou manquants. Distinguer les constatations des points restant à vérifier.]
Justificatifs joints
- [Captures datées de l’annonce]
- [Échanges utiles]
- [Photographies ou autres pièces pertinentes]
Ma situation est la suivante : [simple observation / réservation / acquisition]. Ce signalement est distinct de toute demande personnelle de remboursement adressée au cédant.
Je reste disponible pour toute précision.
Cordialement,
[Prénom et nom]
[Adresse et département]
[Coordonnées]
[Date]
Confirmer une visite avec un chien de compagnie
À envoyer à l’établissement précis avant une sortie dont l’organisation dépend de l’accueil du chien.
Objet : Accueil avec un chien de compagnie le [date]
Bonjour,
Je souhaite venir à [établissement et adresse] le [date], vers [heure], avec mon chien de compagnie pour [achats / repas / pause].
Pouvez-vous me confirmer :
- Les espaces accessibles avec lui : [magasin / salle / terrasse / boutique / sanitaires / extérieur].
- Le chemin d’accès autorisé, notamment pour rejoindre la terrasse.
- La possibilité de commander et régler sans laisser mon chien seul.
- Les conditions pratiques d’accueil et l’ouverture des espaces à cette date.
- Pour une aire, la disponibilité de [point d’eau / espace canin / autre équipement].
- La solution possible si la terrasse est fermée ou inaccessible.
Merci de préciser si votre réponse concerne uniquement cet établissement.
Cordialement,
[Prénom et nom]
[Coordonnées]
Check-list avant une sortie ou une pause autoroutière
À compléter avant le départ pour vérifier que toute la sortie reste possible sans attente dangereuse dans le véhicule.
Sortie du [date] — [destination]
- [ ] J’identifie le régime de mon chien et les restrictions à vérifier : [précisions].
- [ ] Je distingue les espaces nécessaires : [liste].
- [ ] L’établissement retenu est [nom et adresse].
- [ ] Je confirme les conditions auprès de [interlocuteur], le [date].
- [ ] Je vérifie le cheminement, la commande, le paiement et les sanitaires.
- [ ] Je repère les équipements utiles : [eau / espace vert / espace canin].
- [ ] Je prépare laisse, eau et sacs de ramassage.
- [ ] Je prépare les justificatifs adaptés si mon chien bénéficie du droit d’accès.
- [ ] Ma solution de repli est [autre lieu / garde / relais entre accompagnants].
- [ ] Je ne compte pas sur une attente du chien dans la voiture pour utiliser les services.
- [ ] À l’arrivée, je vérifie l’ouverture et les équipements disponibles avant de commencer la pause.
- [ ] Pour un déplacement à l’étranger, je vérifie les règles auprès de [établissement et autorité locale].
Réclamation après un refus d’accès avec un chien guide ou d’assistance
À adresser à la direction après un refus concernant un chien bénéficiant du droit d’accès, avec les faits précis et les demandes utiles.
[Prénom et nom]
[Adresse]
[Courriel ou téléphone]
À l’attention de la direction de [établissement]
[Adresse]
À [ville], le [date]
Objet : Refus d’accès avec un chien guide ou d’assistance
Madame, Monsieur,
Le [date] à [heure], l’accès à [espace précis], dans votre établissement situé [adresse], m’est refusé avec mon chien [guide / d’assistance / en formation].
Ma situation ouvrant droit à cet accès est la suivante : [titulaire d’une CMI invalidité ou priorité accompagné de son chien / personne chargée de l’éducation du chien pendant sa formation]. Je présente les justificatifs suivants : [liste].
Le motif qui m’est donné est : [motif exact]. Après ma demande auprès du responsable, [déroulement de l’échange]. Les éléments disponibles sont [description].
Les chiens guides ou d’assistance bénéficiant du droit d’accès sont admis dans les lieux ouverts au public. La présence du chien ne peut pas non plus justifier une surfacturation de la prestation à la personne en situation de handicap.
Je vous demande une explication sur ce refus et les mesures prises pour permettre un accueil conforme à ce droit. Concernant une éventuelle surfacturation : [aucune / montant payé, justificatif et demande de remboursement].
Je souhaite recevoir votre réponse avant le [date souhaitée].
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
[Signature]
Pièces jointes utiles : [liste ou aucune].
Check-list de faisabilité avant l’accueil
À compléter pendant l’échange avec l’association pour vérifier que cet animal peut réellement être accueilli.
Préparer l’accueil
Animal : [nom ou identification] — Association : [nom] — Date : [date]
- [ ] Logement décrit : [étage, ascenseur, espace disponible, autres animaux].
- [ ] Mobilité, portage et transport examinés avec [interlocuteur].
- [ ] Besoins connus et suivi vétérinaire discutés : [précisions].
- [ ] Disponibilité réelle annoncée : [horaires et date limite éventuelle].
- [ ] Relais nécessaires identifiés, sans présumer leur autorisation : [personnes].
- [ ] Frais supportables par le foyer précisés : [postes et limites].
- [ ] Urgence, gestation ou aggravation envisagées avec l’association.
- [ ] Cadre associatif, contrat, assurance et sortie discutés.
Décision : [accueil possible / à différer / incompatible]. Points à résoudre avant l’arrivée : [liste].
Trame contractuelle pour un placement temporaire
À compléter avec l’association, qui vérifie les mentions réglementaires applicables avant signature ; cette trame organise les engagements pratiques sans garantir une conformité exhaustive.
Contrat d’accueil temporaire
Entre [association, adresse, représentant habilité, téléphone] et [accueillant, adresse, téléphone].
Article 1 — Animal et statut
Animal : [nom, espèce, sexe, date de naissance connue ou estimée, identification]. Propriétaire : [identité]. Fondement du pouvoir de placement de l’association : [précision]. L’accueil ne transfère pas la propriété.
Article 2 — Durée
Remise le [date], à [lieu]. Placement temporaire prévu jusqu’à [date ou événement]. Réexamen le [date]. Prolongation selon [modalités]. L’association poursuit les démarches d’adoption.
Article 3 — Accueil et suivi
État connu, besoins et traitements : [détails]. Conditions quotidiennes : [détails]. Relais expressément autorisés et limites : [identités et conditions, ou aucun]. Référent : [coordonnées]. Fréquence des échanges : [modalités].
Article 4 — Documents
L’association établit et conserve le contrat signé, assure les formalités de traçabilité applicables et remet l’attestation dite de cession sans transfert de propriété. Elle organise l’établissement du certificat vétérinaire dans les sept jours suivant la remise, le transmet au foyer et le conserve. Transmission du contrat au vétérinaire assurée par [personne], le [date].
Article 5 — Soins et urgence
Décideur associatif : [nom, coordonnées]. Vétérinaire partenaire : [coordonnées]. Les soins se discutent entre le vétérinaire et l’association. Délégations limitées : [actes et conditions]. Contact de secours : [coordonnées]. Clinique de garde : [coordonnées]. En cas d’association injoignable, autorisations et paiement convenus : [précisions]. Actes lourds, euthanasie et second avis : [procédure et décideur].
Article 6 — Dépenses
Répartition des soins, médicaments, nourriture, litière, matériel et transports : [payeur et conditions pour chaque poste]. Avances : [conditions]. Remboursement à [destinataire], sur [justificatifs], sous [délai convenu]. Contestation traitée par [interlocuteur et modalités].
Article 7 — Garde et assurance
Organisation de la garde : [précisions]. Garanties confirmées du foyer et de l’association : [assureurs, références, limites]. En cas d’incident : [contacts et procédure]. Ces stipulations ne préjugent pas de la responsabilité légalement retenue.
Article 8 — Fin et remise
Préavis et notification : [durée, adresse, courriel]. Reprise organisée selon [délai convenu, lieu, transporteur]. Solution en cas d’indisponibilité urgente : [modalités]. Adoption et remise à un tiers organisées avec l’association. Matériel restitué : [liste].
Fait à [lieu], le [date], un exemplaire pour chaque partie.
Signatures : [association] — [accueillant].
Courriel de vérification de l’assurance
À envoyer à votre assureur avant l’arrivée pour obtenir une réponse portant sur l’animal confié et non seulement sur l’assurance habitation en général.
Objet : Couverture d’un animal confié en accueil associatif — contrat [numéro]
Madame, Monsieur,
Je prévois d’accueillir temporairement à [adresse] un [chien ou chat, identification et caractéristiques utiles], confié par [association], sans transfert de propriété, à partir du [date]. Les conditions de garde sont [précisions].
Merci de confirmer par écrit :
- la couverture des dommages aux tiers, dont morsures et chutes ;
- le traitement des dommages aux proches, à mes biens et aux autres animaux du foyer ;
- les garanties des relais autorisés : [personnes et situations] ;
- les exclusions, franchises, plafonds et éventuelle adaptation nécessaire ;
- les modalités, justificatifs et délais de déclaration d’un sinistre.
Merci d’identifier les garanties applicables et celles qui ne le sont pas.
Cordialement,
[nom, téléphone, adresse]
Courriel de suivi ou de demande de fin d’accueil
À utiliser pour un bilan, un remboursement en attente ou l’organisation d’une reprise, en conservant uniquement les rubriques utiles.
Objet : [Suivi / fin d’accueil] de [animal, identification]
Bonjour [nom du référent],
J’accueille [animal] depuis le [date], au titre du contrat du [date].
Situation
Faits observés et difficultés : [description datée]. Ce que je peux actuellement assurer : [précisions].
Engagements et frais
Durée envisagée : [durée]. Soutien convenu et reçu : [détails]. Dépenses restant à rembourser : [dates, montants, autorisations, justificatifs joints]. Merci de confirmer leur traitement selon le délai convenu de [délai].
Organisation de la suite
[Si fin d’accueil : je vous notifie ma demande de fin d’accueil pour le [date], selon le préavis contractuel de [durée]. Mon indisponibilité commence le [date].]
Merci de confirmer la date effective de reprise, le transport, le destinataire autorisé et, si nécessaire, le relais intermédiaire. Matériel et soins à transmettre : [liste].
Je reste joignable au [téléphone]. Merci de votre retour avant le [date souhaitée].
Cordialement,
[nom, adresse, date]