Checklist avant une euthanasie à domicile

Une feuille à remplir pendant l’appel au vétérinaire afin de confirmer le déroulement, le prix complet et la prise en charge du corps.

Issu de l'article Euthanasie à domicile : les questions à poser avant le rendez-vous

nom de l’animal chien / chat / furet race âge poids numéro d’identification nom du vétérinaire traitant téléphone nom numéro consigne nom et prénom nom de la structure numéro ordinal oui / non / à vérifier adresse e-mail adresse oui / non oui / non / à préciser modalité date heure délai explication oui / non / à confirmer oui / non / à préciser après examen description, si communiquée description donnée par le vétérinaire nombre et description notes noms nom et téléphone oui / non / organisation prévue durée lieu liste consignes devis / estimation / méthode de calcul / autre montant précisions modèle / précisions lieu et délai éléments moyen de paiement vétérinaire / crématorium / autre modèle / référence / aucune instruction oui / non / non concerné conservation / dispersion dans un lieu privé ou naturel / autre espace détenteur / vétérinaire / autre nom et coordonnées nom du détenteur

Vos réponses servent uniquement à produire votre fichier : rien n'est enregistré. Un champ laissé vide reste entre crochets dans le document, pour le compléter plus tard.

Checklist avant une euthanasie à domicileChecklist avant une euthanasie à domicile Animal : [nom de l’animal] Espèce : [chien / chat / furet] Race : [race] Âge : [âge] Poids approximatif : [poids] Numéro d’identification : [numéro d’identification] Vétérinaire traitant : [nom du vétérinaire traitant] Téléphone du vétérinaire traitant : [téléphone] > Cette feuille sert à préparer l’appel et à consigner les réponses du vétérinaire. La décision d’euthanasie est prise après l’évaluation du vétérinaire et avec votre consentement éclairé. 1. Vérification immédiate avant de programmer la visite ☐ L’état de [nom de l’animal] ne nécessite pas une prise en charge d’urgence immédiate. ☐ J’ai été informé(e) d’appeler une structure d’urgence, sans attendre le rendez-vous à domicile, en cas de perte de connaissance, extrême faiblesse, difficulté respiratoire, forte hémorragie, abdomen gonflant rapidement ou convulsions. ☐ P

Télécharger le modèle vierge

Rejoignez la communauté

Laissez-nous de quoi vous répondre. C'est gratuit, et sans engagement.