Fiche de signalement d’un chien en divagation

Une page réutilisable pour consigner chaque occurrence et transmettre à la mairie ou à la police municipale des faits précis, datés et vérifiables.

Issu de l'article Promenade : que faire si un chien menaçant approche ?

mairie / police municipale / service de fourrière animale nom de la commune nom et prénom adresse complète numéro de téléphone adresse e-mail oui / non date heure adresse, rue, numéro, chemin, parc, lieu-dit repère, intersection, entrée de propriété, arrêt de bus, cheminement visibilité, présence de circulation, affluence, autre lieu ou direction direction, rue, chemin, propriété, autre resté sur place / parti / inconnu lieu exact description petite / moyenne / grande / très grande couleur, taches, rayures, pelage court / long / autre description / aucun élément visible / inconnu propre, blessé, amaigri, autre observation factuelle nombre oui / non / incertain distance approximative oui / non / non applicable / incertain nom, coordonnées ou description type, couleur, immatriculation si relevée sans danger durée nombre et qualité : promeneur, enfant, cycliste, riverain, autre oui / non / non précisé chien, chat, cheval, autre / aucun oui / non / non applicable mise à l’abri, changement de trajet, chute, blessure, autre aucun constaté / morsure / griffure / chute / autre aucun constaté / morsure / blessure / autre vêtement, laisse, vélo, autre / aucun oui / non / inconnu coordonnées coordonnées et observations description des documents, photos ou fichiers transmis isolé / répété / inconnu dates ou période lieux dates mairie, police municipale, fourrière animale, autre numéros réponses ou absence de réponse mairie / police municipale / fourrière animale / 17 / 112 / autre date et heure information téléphone / e-mail / accueil / courrier / plateforme numéro réponse Prénom Nom Adresse Code postal Commune Téléphone Adresse e-mail Madame / Monsieur le Maire / service de police municipale / service compétent Adresse de la mairie ou du service commune lieu précis résumé factuel et neutre des faits observés références liste des pièces jointes Madame / Monsieur Signature signature

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Fiche de signalement d’un chien en divagationFiche de signalement d’un chien en divagation Destinataire : [mairie / police municipale / service de fourrière animale] Commune concernée : [nom de la commune] Objet : Signalement d’un chien en divagation / signalement d’un épisode répété > Cette fiche permet de consigner des faits observables, datés et vérifiables. Elle ne permet pas d’affirmer les intentions du chien ni de qualifier son comportement sans élément établi. En cas de danger immédiat pour les personnes ou la circulation, appelez d’abord le 17 ou le 112. --- 1. Identité de la personne effectuant le signalement • Nom et prénom : [nom et prénom] • Adresse : [adresse complète] • Téléphone : [numéro de téléphone] • Adresse e-mail : [adresse e-mail] • Souhaitez-vous être recontacté(e) ? [oui / non] --- 2. Informations sur l’occurrence signalée • Date des faits : [date] • Heure approximative : [heure] • Lieu exact : [ad

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